提高运行病历网上质控问题修改合格率,本文是合格率类本科毕业论文范文跟质控和病历和运行病历有关在职开题报告范文.
合格率论文参考文献：
【摘 要】临床医师忽视质控问题,不及时修改并完善病历资料,是导致病历文书出现实质性错误的主要原因.开展QCC活动,运用PDCA循环促进质量持续改进.通过改进质控信息软件,加强与临床科室沟通交流,扩大培训范围及丰富培训形式等,提高了运行病历网上质控问题修改合格率,进一步保障了病历质量.
【关键词】运行病历；质控问题；合格率
Improvement of the Modification Qualified Rate of Medical Records on Quality Control Problems/KUANG Yongli,LI Ying,CHENG Xiaowei,et al.//Chinese Health Quality Management,2017,24(1):45-48
AbstractClinicians ignoring quality control problems and delayed updating medical records are the main reasons for the obvious substantive errors in medical records. The QC group activities were carried out by using PDCA method for continuous quality improvement. By improving the quality control information software, strengthening communication with the clinical departments, and enriching the scope and form of training, etc., the modification qualified rate of medical records on quality control problems was improved, and the quality of medical records was further protected.
Key wordsMedical Records; Quality Control Problem; Qualified Rate
Firstauthor´s addressSecond Affiliated Hospital of Third Military Medical University, Chongqing, 400037, China
1主题选定
病历不仅是患者的个人资料,也是一种教学资源、科研资料,更是医患纠纷中的法律凭证［1］.医院对运行病历实行质量监管,可及时发现质量问题并修改,保证病历质量,确保医疗安全.
原卫生部规定［2］：完善病历局部修改应在诊疗活动结束后48小时内完成.
医院文件要求：医院医护质量考核办法规定,质控人员通过病案监控系统对运行病历进行在线质控,发送质控问题,并审核责任医师在48小时内的修改情况.若未在48小时内修改或修改不正确,即为不合格.
名词定义：运行病历网上质控问题修改合格是指质控员(上级医师、住院总医师、质控专家、质控医师、质控科助理员)通过病案监控系统对运行病历进行在线质控,并发送质控问题,审核责任医师在48小时内修改正确的情况.
运行病历纳入标准：入院记录,首次病程记录,上级医师查房记录,日常病程记录,围手术期记录（除24h患者病史确认签字、医患谈话记录、相关评分表、各类知情同意书外）.
计算公式：网上质控问题修改合格率等于网上质控问题复检合格条目数÷网上质控问题复核总条目数×100%.其中,质控问题修改合格条目数等于修改正确条数,质控问题修改不合格条目数等于未修改条数+修改不正确条数.
2活动计划拟定（略）
3现况把握
根据日常工作,绘制流程图（图1）,明确重点改善环节.
查阅文献,制定查检表（表3）,于2016年2月1日-19日,对全院26个科室的运行病历进行检查.每个科室随机抽取5份运行病历,共计检查130份运行病历,共复核446条质控问题,按要求修改合格124条,运行病历网上质控问题修改合格率仅27.80%,病历质量得不到保障,存在安全隐患.
进一步对322条未修改合格的质控问题种类进行梳理,根据80/20法则,入院记录修改不合格、首次病程记录修改不合格是运行病历网上质控问题修改合格率低的主要影响因素,占78.26%,是本次活动改善重点.见表4.
4目标设定
查阅文献及行业相关标准要求,未找到48小时内运行病历网上质控问题修改合格率的参考数值,故采用品管手法拟定目标.
通过计算,得出圈能力为62.40%.目标值等于现状值+改善值等于现状值+［(1-现状值)×改善重点×圈能力］等于27.80%+（72.2%×78.26%×62.4%)等于63.06%.故将本次活动目标设定为：运行病历网上质控问题修改合格率为63.06%.
5原因分析
由于入院记录修改不合格与首次病程记录修改不合格的原因存在共性,故合并为一张鱼骨图进行分析,见图2.
6要因确认（表5）
7对策拟定（表6）
8实施
实施一：改进质控信息软件
（1）改进质控信息软件提示功能,在质控信息提示界面上增加“确认”键,要求医生点击后才可进入下一步,确保医生知道病历存在问题；完善质控信息软件反馈功能,包括图文在线交流平台和短信平台,实时与医生保持沟通.
（2）优化运行病历修改流程,在网上即可完成运行病历修改申请及审核,避免一线医生为签审批同意单而来回奔波.
效果：优化前后运行病历修改流程比较见图3.
实施二：加强与临床科室沟通交流
（1）每周：①开展“点对点”培训,请病历质量有缺陷的一线医生到质控科进行单独培训、交流；②对于病历质量存在严重缺陷的科室,由二线医生携本医疗组进行质控培训教育,探讨病历书写存在问题.
（2）每月：①按内、外、专片区分科室质控病历,检查结果形成书面报告,及时反馈科室,并深入科室与各级医师进行沟通交流；②开展“走动式”管理,深入科室进行病历质量讲
评；③面向科室主任、专家教授、住院总、护士长开展质控方法调查,提高质控工作质量与效益.
效果：质控科助理员平均每周下科室交流2次,反馈科室病历质量,了解医生需求,使医生充分理解并支持病历质控工作.
实施三：扩大培训范围,丰富培训形式
（1）住院总强化对新入科人员的培训,如实记录培训情况,质控科定期抽查,并将检查结果纳入千分制考核.
（2）科室二线利用交班会点评本医疗组12份病历.
（3）利用住院总例会邀请住院总点评本科12份病历.
（4）在住院总例会上宣讲质控问题修改流程,强化医师自觉修改病历意识.
（5）质控科借助院级培训平台,每月组织召开“住院医师月度医疗质量点评会”,将全院住院医师及“三生”（进修生、规培生、临床工作研究生）纳入培训,针对病历书写规范、病历法律解析、典型病例、诊断学等病历内涵质量进行专题授课.
效果：质控科每月组织院级、科级培训≥2次,提高了医生规范书写病历自觉性.
9效果确认
（1）直接效益.2016年6月1日-8日,利用查检表调查运行病历网上质控问题修改合格情况.共查检428条质控问题,运行病历网上质控问题修改合格295条,合格率为68.93%,达到了活动目标.
（2）间接效益.“住院医师月度病历质量点评会”一线医生参会率从86%提高到95%.
10 巩固措施
贯彻“培训一线、问责二线、通报三线”的管理思路.
（1）优化运行病历网上质控问题修改流程（图4）.
（2）将“住院医师月度医疗质量点评会”纳入院级培训.
（3）打造“走动式管理”特色,深入科室进行病历质量讲评.
（4）对存在问题较多、责任心较差、工作散漫的医生进行重点检查［3］,并问责二线医生,积极整改.
（5）将每月病历质控情况在周会上通报,通过“以案例说服人、培训人、教育人”,提高医务人员对医疗质量重要性的认识,持续改进医疗质量,确保医疗安全.
（6）质控科专人对运行病历进行连续性检查,坚持质控常态化［4］.
（7）将在院病历修改使用手册发放至各临床科室学习.
11总结和下一步打算
通过活动,运行病历网上质控问题修改合格率逐步提高,减轻了临床医生对终末质控的依赖性,降低了医疗纠纷发生风险,减少了质控人员工作量,增强了医生的病历质量意识,同时使每一位圈员个人能力、管理意识、参与意识、团队精神、解决问题能力等都有了明显提高［5］.
下一步计划强化终末病历内涵质量,提高死亡病历检查合格率.
参考文献
［1］周利平,周洪柱,夏志伟.四个层面两种手段全面深入提高病历书写质量［J］.医院管理论坛,2012,29（11）：39-42.
［2］李俊.关于新形势下病历修改的思考［J］.中国医药指南,2010,8（32）：344-345.
［3］胡永军,熊欣,刘俊利,等.PDCA循环管理在运行病历完成及时性管理中的应用［J］.检验医学与临床,2015,12（16）：2480-2482.
［4］张珏兰.反馈跟踪在院运行病历质控中的应用［J］.解放军医院管理杂志,2014,21（1）:40-41.
［5］王博,运乃芳,马超,等.提高卫生监督文书归档及时率［J］.中国卫生质量管理,2016,23（2）:69-72.
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