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有关眼科毕业论文怎么写 跟关于统一眼科残疾率的报告方面专科开题报告范文

主题:眼科论文写作 时间:2024-03-09

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这份由比利时眼科医生职业协会督导委员会发起的报告是全球性调研的成果.①

我们试图找到解决标准残疾率这类棘手问题的方法,首先要了解各个国家所适用的残疾比率以及依据的评估基础.

因此,我们需要各国有关人士的协助——他们所给予的帮助和热情,使我们倍受感动.

首先感谢我们的朋友Charles Coutela,感谢他不惜赐教,并提供了丰富的材料.同时,感谢协助调查的诸位:

ALVARO,Moacyr,E.(巴西);BENGISU,Naci(土耳其);BIETTI,Giov.Battista(意大利);BRANLY,Miguel,A.(古巴);CASANOVAS,José (西班牙);CASTEN,Virgil,G.(美国);CHAMS,Gholi(伊朗);CHARAMIS,Jean(希腊);CHARLIN,Carlos(智利);COUTELA,Charles(法国);DID,N.Mihai(罗马尼亚);EHLERS,Holger(丹麦);FABER,Pierre(卢森堡);HUGGERT,A(瑞典);LAW,Frank W.(英国);MARSHALL,Mark,Robert(加拿大);MICHAELSON,Isaac,Chesar(以色列);MOUTINHO,Henrique(葡萄牙);PALOMINO-DENA,Feliciano(麦加);PASCHEFF(保加利亚);PISIC,Zvonimir(南斯拉夫);ROSTKOWSKI,Louis(波兰);STRAUB,W.(联邦德国);STREIFF,E.,Bernard(瑞士);THOMAS,Philippe(黎巴嫩);VEJDOVSKY,V.(捷克斯洛伐克);VILA ORTIZ,Juan Manuel(阿根廷);WALES,H. Jenner (新地岛);WEVE,H.J.M.(荷兰).

一、基本问题

1957年5月,国际社会保障协会工作组在杜布罗夫尼克达成共识,认为有必要统一各种残疾的残疾率评估.也就是说,视功能作为人体功能之一,本文讨论的眼科残疾率问题,兼具现实性和高度重要性.

然而不得不承认,同一损伤在世界各国、甚至邻近国家所采用的检验、测量手段不同,评价方法和评价标准也不相同.如单眼丧失,各国的残疾率差异明显,甚至达两倍之著.在此,我们以解剖学损伤为基础,讨论器官损伤所造成的器质性功能障碍,同时考虑年龄、职业等有关因素.

(一)视力、事故与工作能力

1.眼科学视力丧失,职业性视力丧失①

在关于视觉器官损伤及功能性紊乱造成残疾的研究中,首先要确定职业性视觉的内容,正如学者Magnus最早指出的,要将眼科学视力和职业性视力区分开.这一区别还应为大多数眼科医生认同,且经法院许可.单眼眼科学失明是指一眼完全失明,无光感,瞳孔丧失对光刺激的直接感应;单眼职业性失明是指一只眼视力不能适用于工作或日常生活的一般行为.

根据所收集的资料,我们提议视敏度低于1/20作为职业性视力丧失的标准.这时,眼睛并非盲目,而是完全丧失了工作能力.这就是职业性视力的最小值,即丧失全部视功能的视敏度;职业性视力最大值,即具有全部视功能的视敏度,因为不是任何职业都需要同等水平的视力,我们认为5/10是最大值.也就是说,若一眼视力低于5/10则归为视残疾,不足1/20则应视为完全丧失视功能.

2.工作事故,一般事故②

严格地讲,与工作事故有关的损伤仍属事故法范畴,职业风险由老板和工人共同承担,伤者理应得到赔偿,即使伤者有责任,或能够继续从事原工作并维持原有收入.在所有合同法中,根据不同情形,规定或将有利于合同双方或某一方.工作事故的判例是公开的,法律原则是补偿事故前后工作能力的差异,而不考虑伤前其他状况③;而工作能力,正是我们确定职业视敏度的根据.

普通法中,事故造成的损害应当完全遵循民事权利有关规定进行赔偿.这时,毫无疑问应采用职业性视力,还应考虑伤前功能情况.伤者单眼视力降至0.7,即使该例伤前、伤后都不构成视残疾,伤者也应当得到赔偿.此外,损伤程度评估还有其他因素介入,我们在此只考虑年龄、美学、心理创伤.这就是说,医学专家所说的病残率与法庭采用的残疾率远不是一回事.

3.一般工作能力④

长期以来,医学专家往往参考伤者所从事的职业,评价工作事故的残疾率.通常根据职业对视力要求,将其划分为高、中、低三种类型,通过讨论伤者所从事的职业,以职业系数影响残疾率.

这样一来,由于职业不同,相同损伤将被评价为不同的残疾率.1904年学者Sulzer在法国眼科研究大会介绍了554个职业,我们也列出了数以百计的职业.尽管尽了最大努力,我们仍然未能根据视力要求,对职业进行恰当分类.试设想一下,成百上千种职业及其分支,每个分支又可再分化,职业对视力要求是如此多变而难以类型化.因此,很多国家只得致力于判例的完善.本报告的目标是力争实现各种残疾的最大均衡,从伤残者的利益出发,探讨建立科学合理的、能适用于各种职业的视残疾评价方法.

我们的原则是考虑一般工作能力,即正常工作或从事任何职业赚取薪酬的能力.工作可以调换的,如改变现状的想法,或者产业危机迫使尝试陌生领域工作等外在原因,功能评价不应限于某一工作,而应以工人的工作和智力为依据.这就是为什么计算赔偿时,只考虑伤者在工作期间、而非事故前从事过的职业的情况.学者Maurice Delaet在其创伤性后遗症著作中指出:“专家应考虑工人价值的贬损,也就是说一个工人从事一项职业的能力,而不仅仅是事故发生时他所从事职业的生理解剖学上的能力.”普遍工作能力评价的论点,已得到英国、比利时、保加利亚、美国、新西兰、捷克斯洛伐克等国家认可,应当继续推广.

(二)单眼视力丧失①

我们长期以来致力于解决单眼视力丧失的残疾率问题,这是研制统一的眼科残疾率的重要基础.

1.单眼视力丧失的影响

首先,讨论中心视力②有关情况.就视力来说,整体视力功能并非每只眼单独测得的视敏度总和.另一种通说认为,单眼的中心视力与双眼相同,而事实并不是这样.根据J.Sedan,G.E. Jayle和G.Farnarier的研究,双眼视敏度略高,约高出10%至12%③.这是要确立的第一点:一只眼失明会造成双眼中心视力的轻度减损.说到中心视力,还要注意的是独眼看到的物体略小,尽管这个差别很微小.另外,独眼在黄昏或夜间方向性不好.

其次,讨论对视野④的影响.整个视野的2/3是双眼视力的范围,单独的右眼或左眼,都将不能看见约30度的范围,即缺少左眼或右眼造成视野范围的损失.单眼视力丧失的后果是正常可见视野缩减1/6,当然,这可以通过转头而得到补偿.但转头时,反方向的可见视野减少了.而且,需要增加注意力来完成有意识的转头动作,这会不可避免地造成疲劳.

第三个变化是丧失了双眼视力⑤.双眼视力能够目测深度,而感受到物体的立体感.我们常说独眼者适应后可以具有对深度的观察能力,即大脑某些部位通过本能的、无意识的视觉技巧进行了适应调整.我们甚至相信眼肌保留有一定知觉的说法⑥.当然,有的独眼者能更迅速地看出突出的物体,但有些独眼者却永远做不到.学者Polliot写道:毫无疑问,独眼者比拥有双眼视力的人缺乏立体感.大自然赋予了我们双眼不仅是为了对称,双眼具有大得多的优势.

第四点是丧失对双视线的控制⑦.记得那个“读取控制”的实验吗?将一把尺子放在两眼与纸张之间.有双眼视力的人不用偏头就能读出纸上的文字,然而单眼者却总有几行字看不见.也就是说独眼者只有一只眼视力,遇到一点儿障碍就会感到束缚.此外,独眼还丧失了即时替代能力.如果有粒尘、小虫等异物不慎入眼,正常人的另一只眼仍然可以视物,而独眼者则会陷入“失明”状态.学者Terrien 认为,这种“失明”使独眼者无法看清环境和路面情况,是造成事故的原因之一.

除了上述主要不利影响外,其他还有:独眼者不能承受与双眼视力者相同时间的工作量,不能在粉尘、大风、有火的场所工作.尽管数据显示,独眼造成的事故并不频繁,但患者往往处在恐惧中,时刻担心再一起事故会殃及自己仅有的一只完好的眼睛.

最后,我们的朋友Delantsheere和Nuel还提到独眼者难以受到雇佣.多年来,这个群体的竞争力一直在变弱,他们更难找到工作.在很多国家,他们被排斥在公共服务性工作和其他多种职业之外.

2. Zehender的研究

讨论过独眼造成的不便,接下来,我们尝试着将单眼视力丧失的残疾率具体化.换句话说,就是评估独眼者的工作能力程度.

早期的一种观点是:单眼视力丧失者失去了全部视力的一半,造成50%的残疾.这是1899年Zehender提出的观点,并被德国工伤法确认.但不久后,Zehender又研究提出了另一观点:失去单眼视力后,另一健眼具有先前双倍的价值,发挥所谓第3只眼的作用.这就是著名的“第3只眼”的观点.也就是说,第1只眼是事故后丧失视力的伤眼,第2只是完好无损的健眼,第3只是假设眼——可以理解为依附于健眼上的眼功能.Zehender总结道:3只眼睛失去1只,1只眼丧失视力相当于全部视力损失了1/3,即33%.

正如1904年Sulzer在法国眼科学年会上的发言所述,难以置信的是,在很多国家,这些数字多多少少成了公认的衡量工作能力降低的基础,而人们似乎已忘记了得出这一标准的公式.

Zehender提出单眼视力丧失造成33%的残疾,但并未区分眼球保留与摘除的两种情况,而眼球摘除应当予以考虑.首先,佩戴义眼是必要的,不论争议有多大,有时候确实需要摘除伤眼、植入义眼.虽然义眼制造得十分逼真,但仍会影响容貌,如义眼眼球深陷,上、下眼皮出现难看的褶皱,瞳孔位置偏移或者睑裂与健侧不等大,等等.这些容貌的影响常常使求职变得更加困难甚至不可能.佩戴义眼还会出现分泌物过多且难以控制,造成结膜刺激征.因此,一眼眼球摘除者与一眼失明但眼球保留的人相比,承受了更大的残损.

3.残疾率问题

还需明确的是,任何数据都不可能精确计算出失去一眼对职业能力造成的确切损失.研究失去一只眼睛所造成的影响,需以日常实践为基础,经过充分客观公正的判断、辩论、讨论以及修订与调整.

我们收集的各国丧失单眼视力的残疾率数据,见表1.

表1数据显示,各国对单眼失明的残疾率规定差距显著,或逾二倍之巨:新西兰规定为50%,巴西和土耳其都是40%,北欧各国基本上是20%,荷兰损伤一年后降低到15%.但是,多数国家的残疾率规定在25%到30%之间.这个数字区间相当重要,似乎与事实很相符,因此将丧失一眼视力的残疾率定在27%是合理的.

一眼摘除的残疾率应高于一眼失明、27%的残疾率,理由前文已述.然而,我们认为:墨西哥将残疾率增加15%,英国增加10%,卢森堡和比利时增加8%的规定都不妥当.增加的残疾率应当较小,因为在劳动力市场上,眼球摘除者的市场价值与眼球保留者的差距并不十分明显,这就是为什么,我们研究认为单眼摘除眼球后的伤残率为30%,比单眼失明增加3%.

4.其他争议

可以肯定的是,单眼失明得到的赔偿较高①.有人宣称,独眼者不必得到赔偿,他们认为大部分单眼失明者得到了与伤前相同的薪金.并且有数据显示,其工作能力通常只降低了8%-10%.

能赚取相同甚至更多的薪金并不表示工作能力没有丧失,单眼者有权获得赔偿金,以规避损伤导致双眼失明这样更高的风险.学者Terrien认为,给予独眼伤者的赔偿金应分为两部分,第一部分约占1/3,是用来补偿单眼失明导致的工作能力损失;第二部分占2/3,作为另一只健眼的保险.实际上,我们正是考虑到这一点,补偿现在以免未来发生更大的不测.也许此处的解释略有不合法的嫌疑——不可避免地引发情感上的纠纷.从道义上讲,失去一只眼睛并非无足轻重的事情.不容忽视的是,法律是为维护受害者的合法利益而制定,Imbert、 Oddo 和Chernac等学者都认为,机械地照搬规定而忘记法律所包含精神有失公正.

另外,若单眼视力丧失伴随有眼球畸形,如角膜白斑、眼球偏离等,残疾率将增加.

还有观点提出,单眼视力丧失是否应区别右眼或左眼?因为有研究显示,左眼更容易遭受损伤,左右眼损伤的比率约为5:4,而右眼的损伤程度似乎更严重.另有研究表明,多数人右眼为利眼.对右利手的人而言,右眼配合右手一起工作,右眼被认为和右胳膊一样灵活.比如,闭上左眼,右手持锤头可以灵活地钉钉子;而闭上右眼时,动作就不那么自如了.这就是著名的“左撇子”和“右撇子”的问题.经历过损伤事故的人,清楚左眼受伤会使“左撇子”无法正常工作.

我们所收集的资料都没有、至少绝大多数没有认可某只眼的残疾率高于另一只眼.因此,本报告的研究结果也是在双眼功能等同前提下得出的.

二、视功能紊乱

根据掌握的资料,单眼视力丧失造成的残疾率确定为27%.在展示我们研究得出的眼科残疾率总方案之前,需重申讨论几个经典原则,分述如下.

(一)中心视力

当单眼或双眼的视敏度降低、或单眼缺失且另一只眼视力低于正常,我们可得出视力残疾率评价表.很多国家,如比利时、保加利亚、法国、希腊、意大利、瑞典等等,都有各自具有法律效力的视敏度残疾率表,用于评价数十百种损害情形.各种相似的评估表很多,值得一提的是早期Maschke的成果(见表2),在波兰、捷克斯洛伐克、南斯拉夫沿用至今.

视敏度残疾率表都有一个相同特征:第一列指的是单眼的视敏度,第一行是另一只眼的视敏度,方形框里的数据是百分比形式的残疾率.

在Maschke率表中,双眼完全失明的残疾率为125%、超过了100%,因为伤者不仅仅失去了从事某项职业的能力,且不能独立生活.

Maschke残疾率表采用一个几何上升的梯形图,表示视敏度呈系列规律性改变.很多学者认为视力的递进单位应以十进制为准,以1/10为单位似乎更符合逻辑且容易测算.但我们不这样认为:使用十进制后,视力0.1至0.2两级间增长率为2倍,而在0.9至1.0间增长率却不到1/9,阶梯分布极不均匀.因此有的视力表插入了0.15视标作为补充.我们认为,使用1/15和1/20视标以区分视力是恰到好处的,因为当视力不及1/20时,就会出现职业性失明.视网膜敏感度在视网膜黄斑外部急剧减小,且黄斑区视力的视野约占总视野的1/10.这也是Rasquin视力表所补充的——采用1/20视力视标,见图1.

视力评估还应当在所有地方都使用同一视力表,并且在同样的光照强度之下.

用怎样的技术测量视力是个很棘手的问题,是国际会议上许多报告的研究议题.尽管每次都表达了高度愿望,但应承认,从未有任何一个视力验光图是国际通用的,每个国家都在一定程度上忠于自己的习惯.验光视标有文字、数字、弯钩、不完整的圆等等,甚至还有人提倡使用一堆黑色圆点、白色和黑色的方形等等.不应草率解决这一问题, 我们倾向选择Snellen 的验光视力表, 因为它最符合国际视力测试的条件要求.比利时的法庭医学局①规定使用Rasquin视力表(图1),总体来说和Snellen 视力表近似.还应当规定专家在测量视力时,注明所使用的视力表.

至于光照,我们认为应使用人造光而非日光.视敏度随着光照的不同会有所变化,因此,保持光照恒定是必不可少的.我们推荐35勒克斯光照,且必须均匀地照亮整个视力表.

从收集到的各国残疾率表中可以看出,绝大多数国家将双眼视敏度降至0.5的伤者归为残疾,即这些人的双眼仍保留了职业性视觉,其残疾一般在5%-10%.有意思的是,各国几乎都规定左右眼视力降至0.1时残疾率为80%.

此外,我们将左右眼视力均不及0.3——人眼能否阅读的门槛——的残疾率定为25%.视力一般以镜片矫正视力为准,但如果与另一眼视差过大(或不需镜片矫正),该眼的镜片矫正视力则不能用于评残②,我们将残疾率增加3%-5%.

(二)视野

视野损伤向心性缺损的情况较少,而不规则性缺损较常见,其残疾率通常难以测算.很难用一套规则来适用于各种情况,专家个人意见往往起主导作用.这个问题在许多国家存在,未能形成主导观点.我们认为应将单侧视野缺损与与双侧缺损区分开.

表3 单眼视野残疾率

单眼视野残疾率

50度5%

40度10%

30度15%

20度20%

10度25%

若仅有一只眼视野变小,在英国、比利时和墨西哥,当缩小至10度以下定为残疾.法国和保加利亚、将向心性缩小至30度作为残疾起点.联邦德国和意大利采用的数据见表3,资料显示南斯拉夫似乎也这样规定.双眼视野缺损时,工作能力显著下降.大多数国家规定,双眼残留视野10度残疾率为80%,联邦德国和意大利关于双眼视野向心性缩小的数据见表4, 差异明显,这反应各国的研究不尽相同.

表4 双眼视野残疾率

双眼视野德国意大利

50度50%25%

40度60%35%

30度75%45%

10度80%65%

值得一提的是,新西兰采用的视野缺损伤残测评方法.每只眼的视野都被划分为27个区域,再加上两个半区域,则分别有28个区域(见图2),计算公式为:

残疾百分率等于功能减退区域的数量×100%

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视野研究使用的宽度测试和明亮度都很重要;甚至不能忽略仪器底部的颜色以及底部的光亮程度.基于这一原则,R. Dufour 和 J.F. Cuendet 在1954年3月展示了一张视野缺损与残疾率的分配关系表,见图3.该图表兼顾了视敏度降低和视野损伤的视功能损失百分率,同时也讨论了光感改变.在此展示这张表格,仅用于说明设计方法.

图3中, 1er oeil,第一只眼;2e oeil,第二只眼;acuité visuelle,视敏度;champ visuel,可见视野;sens lumineux,光感.

1)V:视敏度,图表底部横坐标上的数值,延伸至与垂直线相会,斜线将“视敏度”的区域划分出来,读取右外侧的残疾率.

2)可见视野(由Goldmannn视野计得出):在Goldmann 视野计读取的数值加上相对强度值,得出视敏感对等曲线值, 然后将该值与在周边透明的情况下得出的数值比较.

这些视觉敏感对等曲线值,自2至5分级排开,如同按照Goldmann-Haag-Streit周长视野计模式的计算.病人与正常人数值的差异表现在上面表格的“可见视野”的区域里,在“视敏度”区域以上.

视敏度与视野功能缺损造成的视觉残疾率,可以直接从表中清楚地读出.

3)光感:我们的数据与表5相符,“光感”残疾率不能直接在表格上读数,应单独计算后,再与视敏度和视野残疾率读数相加.

图3的右侧可以清楚地读出,视敏度降低以及视野缺损造成的残疾率.而光感缺失造成的残疾率未直接体现在表格上,而是从“可见视野”区域上沿线至光感损害线之间所对应的残疾率①,并与视敏度和视野缺损残疾率相加.若双眼都有损伤,则分别计算每一只眼睛的残疾率,第一只眼、较差眼的计算居于表格下部,而另一只较好眼的结果在表格上部,再将两眼残疾率累加.

R. DUFOUR和J.F. CUENDET的方法非常精确,但不能使用Goldman周长,这是个缺陷,而且太复杂而难以推广.为简化方法,我们建议使用直径为3毫米的白盘;当视力极低的时,使用直径5毫米白盘、75勒克斯光照.检测记录的同时,标明使用的仪器.

表5

m asb.Goldmann-weekers

暗适应测定表

032102

1320103

23200104

332000105

4320000106

(三)偏盲

1.同侧偏盲

在这种情况下,完全可见视野丧失一半,缺损延伸至接近黄斑处.患者没有能力担任一份对视野有要求的工作,他们会碰撞到物体,很容易受伤.也就是说,这种伤残很严重,甚至比失去一只眼睛的危险都大.各国所规定的残疾率不同,如保加利亚和法国都是30%,而伊朗是65%.

既然人们自左向右阅读,那么是否应该像德国、英国、保加利亚和瑞典那样,提高右侧偏盲的残疾率呢?我们不这样认为,因为左侧偏盲患者阅读时同样会遇到困难,他们不得不时刻用手指示,才能找到下一行.

2.双颞侧偏盲

我们熟知对侧偏盲患者所遇到的困境,他们就像戴着眼罩,找不到方向.因而,对侧偏盲的患者的残疾率比同侧偏盲的人要高得多.法国将对侧偏盲的残疾率定为70%-80%,波兰75%,英国55%,德国20%.

然而,很多国家的研究人员似乎忽略了一点:另一眼的鼻视野弥补了部分颞侧视野.正如学者Forster指出的,双颞侧偏盲时,两眼的视觉场伸展到另一眼颞侧约60度.也就是说每只眼可见视野缺失仅为颞侧外周,患者的困难没有同侧偏盲那样大.而且Henri Coppez教授同意Schroeter、Magnus、Groenouw和Maschka等人的观点,认为应减少20%,当然我们认为这一数字有待商榷.

3.双鼻侧偏盲

这种缺损较少见,造成的障碍比同侧偏盲小.保加利亚将其缺损率定为70%-80%,波兰是75%,法国是10%-15%,捷克斯洛伐克是5%-10%.学者Maschke强调鼻侧偏盲不会造成双眼可见视野的缺损,保留的颞侧视野会形成完整的双眼可见视野,而不必要进行赔偿.

4.水平偏盲

我们将其分为上水平偏盲和下水平偏盲.对于上水平偏盲者来说,偏盲造成的实际困难较小.而下水平偏盲者,则在某一固定点以下什么都看不到,走路困难,下楼梯也很费力,不得不时刻低着头.也就是说,残疾率更高.英国定为65%,德国60%,伊朗50%-55%,法国30%-50%.

5.象限性偏盲①

多数国家,将偏盲一半的视野缺损,定义为象限性盲.需要特别注意的是,要考虑诸如上象限、下象限、同侧象限和异侧象限等情况.象限性偏盲患者的视野损失多多少少会殃及相邻象限视野,专家们应考虑到这种情况的百分比.

还要注意,如果偏盲又伴有视敏度降低,应将两者的残疾率累加.

(四)复视

复视指的是由内部瘢痕和眼球运动麻痹造成的视物双影的现象.

需区分两种情况:一是需将一只眼遮盖或闭合的复视;二种是不需遮盖一眼的复视.

第一种情况、需将一只眼闭合的复视②,研究对象相当于只有一只眼.然而,正如西班牙学者们所指出的,这决不等同于失去一只眼.实际上,这只是视力缺失现象.学者Sédan 写道,被闭合的眼睛仍保留着完整的视力.假使好眼损失,那么就可以使用闭合的那只眼.也就是说,闭合一只眼的复视与一只眼球丧失的情况不同, 不可给予同样的伤残比例,这是符合逻辑的.

要注意的是,戴眼罩或遮光镜都会造成研究对象竞争力下降,尽管其残疾率数额尚有争议.实践中,常因镜片有裂痕、破损而漏检此类复视.

第二种情况无疑更加复杂③.患者向上看时不那么受拘束,而向下或向旁侧看时,复视的影响较严重.因此,人们认为评残时,只应考虑复视造成的障碍,眼肌功能障碍不再考虑在内.据悉,美国、墨西哥、波兰、瑞典、南斯拉夫的情况相同,不对复视加以区分.而在德国、比利时、保加利亚、法国、希腊、意大利和我们比利时,眼降肌④问题造成的复视,残疾率更高.

表6 九宫格

3%3%3%

6%8%6%

7%7%7%

在新西兰,要求按一个九宫格,具体标明复视的方向,见表6.第一行的三个格分别代表向上看的左上、正上和右上三个方向.第二行的三格分别代表左侧平视、正前平视和右侧平视.最下行的三格代表,左下、正下、右下三个方向.方格中的百分数分别为该方向复视时的残疾率,总和为50%,这恰与新西兰单眼丧失视力50%残疾率的规定相符,参见表1.

不要求单眼闭合的复视,我们认为不应制定任何固定的规则.专家应充分考虑哪个眼肌、是否运动障碍以及障碍的程度.而且,虹膜创伤性破裂相关的复视所造成的困难通常并不严重.我们研究认为,残疾率最大为5%.

(五)无晶体

我们认为应区分单眼无晶体和双眼无晶体两种情况.

1.单眼无晶体

从专业角度看,因为不耐受镜片矫正,这只无晶状体眼不具有视力,至少晶体眼的视力优于无晶体眼镜片矫正视力时是这样(在此,不考虑佩戴隐形眼镜).但无晶体眼仍有视力和视野,如果晶体眼损伤,这只无晶体眼将可以通过镜片矫正而发挥重要作用.因此,单眼无晶体与单眼视力丧失的残疾率不同.

学者Maschke认为无晶体眼应当视为失明,但又补充说,无晶体眼将来仍可利用,其功能损失不及丧失一只眼严重,残疾率应低于、等于20%.学者Victor Morax认为,即使镜片矫正视力达到正常,无晶体眼的残疾率仍为20%-25%.

学者Sédan认为,应将无晶体眼的最佳镜片矫正视力除以2.假设无晶体眼的视力为1/4,那么其残疾率则基于1/8的视力.他还认为,如果无晶体眼视力的计算得数在1/10以下,就不具有职业性视力.

Mayet等学者研究认为,不具有职业性视力的无晶体眼等同于一只失明眼,无晶体眼每保留1/10的视力, 对应减少1/10视力的残疾率.例如,单眼失明残疾率30%,那么一眼无晶体镜片矫正视力5/10时,对应残疾率减少5%,该眼残疾率为30%-5%等于25%.

调查发现,很多国家对单眼无晶状体的赔偿与单眼失明相同,且不考虑矫正视力.另外,在巴西,赔偿是根据未矫正的无晶状体眼的中心视力.

法国分为两种情况,一种情况是无晶体眼的矫正视力等于或小于另一眼的视力,第二种情况是无晶体眼的视力好于晶体眼.第一种情况,无晶状体眼的视力不及另一眼,残疾率15%,另加上两眼的视力残疾率,总计不能超出相同晶体眼视力、无晶体眼无视力的残疾率①.第二种情况,无晶体眼镜片矫正视力好于另一眼,参考视力残疾率,残疾率增加25%.

比利时规定,晶体眼有职业性视觉时,将评估表的残疾率除以2(除非超过25%),再加上15%.如果晶体眼视力不超过3/10,就基于评估表的残疾率,再加上20%.

我们认为应当考虑单眼无晶状体的三种情形,分别讨论如下:

情形一,晶体眼镜片矫正视力达到职业性视力.健全的晶体眼具有职业性视力,根据单眼失明残疾率27%,我们认为单眼无晶体应取27%的2/3 ,即18%作为无晶体眼的补偿,另加1/3视力残疾率.

情形二,晶体眼镜片矫正视力低于职业性视觉,但高于无晶体眼镜片矫正视力(即两单眼均达不到职业性视力).晶体眼达不到职业性视力,但比无晶眼矫正视力好,这种情况定为18%,另加视力残疾率.

情形三,无晶体眼矫正视力好于晶体眼,无晶状体眼为利眼.我们一致同意其伤残率为21%,再加上视力残疾.此时,我们提高了无晶体眼残疾率,因为无晶体眼戴镜片矫正的同时造成了更多的困难,如下楼梯、衡量距离以及适应过程的等等困难.

2.双眼无晶体

许多研究认为,应以双眼失去晶状体造成的残疾为基础,再加上中心视力缺损.各国对基础残疾规定不同,德国为15%,伊朗为55%.我们认为定在30%较公平,除非总和超过100%.双眼无晶体的残疾率应少于单眼无晶体残疾率的2倍,因为单眼无晶体残疾更严重.双眼无晶体、两眼视力合计为0.25时残疾率为100%.这与学者Sedan的主张接近:当双眼无晶、残留视力累计为3/10时,伤残率达到100%.

(六)光感紊乱

在此,重申学者Jules Zanen的分析:“我们得承认,在某些病理性情况,如夜间视网膜功能障碍,伴有或不伴有昼间视网膜障碍.为了确定光感的某种改变,最实际的方法包括记录适应曲线,并应突出暗适应部分.然而同时,绝对阈值有很大的变数,结果的处理、判断并不容易.夜间视力的实验结果,尤其要归功于Goldmann-Weekers暗适应测定计.”

学者E.Jayle和Ourgaud分别进行了视网膜和脉络膜疾患的个人研究.他们总结认为,血管对视网膜的影响差异很大,病变严重的患者有时检查结果基本正常.视神经损伤的暗适应检测结果,也常常模棱两可、自相矛盾或难以合理解释.总的来说,在视神经萎缩患者的检验中,适应曲线受到了一定干扰;而其他的一些临床症候,尤其是褪色变化很明显.

因此,很难估算光感紊乱所造成的残疾率,手术治疗通常都不尽如人意,因为疾病根源始终存在.一旦光感损伤,视敏度和视野都会有所改变,这些变化提供了可计量的残疾率.

Zanen博士认为,最好还是将光感损失伤残率的计算留给眼科专家.

三、残疾估算表

报告最后将展示我们的成果,统一的眼科残疾率一览表.

(一)有关说明

首先要申明,一份率表远非绝对标准,医生诊断是鉴定的关键所在,率表仅仅是研究、评价残疾的基础.某些特殊情况下,专家有可能得出的残疾率高于残疾率表.然而,从工作能力降低的角度来说,高于100%的残疾率就不太正确了.

医学专家评估功能损失,衡量的是被检验人与正常人工作能力的差异.法院审判原则上以医学专家的意见为准,但如果案件特殊,有其它情况需要考虑,法庭有权判定残疾程度.也就是说,法官裁判的残疾程度可以与医学专家的评估不同.另外,必须认识到,一般法规定或其他法律因素等问题不在医生研究范围内.

一般法涉及的事故,我们一致同意患者的损伤应得到赔偿.许多国家法律规定在工伤赔偿中,没有必要考虑审美.但我们认为各类事故均应给予伤者赔偿,不论是事故法还是一般法.举个例子,一个工人眼睑灼伤,他一生都将带着丑陋的疤痕,竞争力降低,求职困难.他的工作能力减少了,他有权利得到赔偿金.

有人认为,毁容的残疾率估算不属于医学范畴,应由法院裁定.我们认为应由医学专家评估容貌毁损的残疾,这一原则已在德国、巴西、西班牙、美国、伊朗、墨西哥、波兰、瑞典以及捷克斯洛伐克等国确认.学者们指出,最恰当的做法是,专家评估容貌毁损造成的残疾,得出指导性意见,经法院审查判决而生效.我们设计了三种程度的容貌毁损,残疾率分别是3%、5%、8%,其中8%对应的是毁容丑陋到令人感到厌恶的程度.

然而,2%-3%或6%-7%的残疾率不过是假定设计的,无法精确计算出工作能力减少的程度,就像95%-98%残疾率完全是理论数值一样①.我们认为这种微小的残疾率可以不必给予赔偿,这似乎站不住脚,严格讲,任何损伤,不论如何轻微都应得到医治,应在法律上得到平等对待.但按照司法惯例,专门为某类事故而颁布的一项法律(比如事故法),能否获得赔偿金受最低残疾的限制.例如在德国,只有残疾率超过10%时,才认为是残疾并得到赔偿;在工伤案件中,只有一只眼视力不及0.5时,才给予赔偿.因此,案件的结果对双方当事人来说,总体上是有得有失.

我们和绝大多数国家的专家一致,不赞同下列观点:伤者经过一个时期适应,将耐受损伤,残疾率也随之降低.只有荷兰这样,规定眼球摘除者一年后,残疾率降低.

损伤发生时,如一只眼失明、偏盲、内眼肌麻痹等,根据评估一般工作能力的原则,残疾率是确定的,而不应留有最大值和最小值之间的余地.我们的残疾率一览表只有复视和睑下垂给予了最大值和最小值.

(二)眼科残疾率表

1.失明(完全失明或职业性失明):100%.

完全失明指视力完全丧失的情况:V等于0.

职业性失明又称“准失明”②,指:一眼视力低于、等于1/20,另一眼低于1/20.

2.一眼视力丧失,另一眼正常.

这时,一眼视力低于1/20.

无明显畸形:27%.

伴有明显畸形:30%.

明显畸形指裸眼角膜翳可见、白内障表现泛白色、瞳孔明显错位、葡萄肿、眼球恶性疤痕、眼球歪斜等.

3.眼球切除或萎缩,可以整形:30%.

4.眼球切除或萎缩,不可整形:35%.

5.眼球切除或萎缩,不可整形,伴有重要残缺:40%.

6.单眼或双眼视力降低,请见下列视力残疾率表.

以镜片矫正视力为准.若镜片矫正获得最佳视力,且与另一不需镜片的眼睛的视力差别太大,残疾率增加3%.

7.明显的视野向心性缩小.

使用直径为3毫米(必要时,当视力低时使用5毫米)的空白标记,光照为75勒克斯.另加视力残疾率,累计残疾率不超过100%.

单侧20度:5%;

  小于10度:12%.

双侧20度:20%;

  小于10度:80%.

8.盲点.

考虑盲点的大小以及视力程度.

单侧:最大值 25%.

双侧:最大值 100%.

9.偏盲.

同侧偏盲:35%.

对侧偏盲:双颞侧偏盲:20%;

     双鼻侧偏盲:10%.

双水平上部偏盲:20%;

   下部偏盲:60%.

1/4象限性盲:

     同侧1/4象限上部盲:10%;

          下部盲:25%.

     对侧双颞1/4象限上部盲:6%;

          下部盲:14%;

     双鼻侧1/4象限上部盲:3%;

          下部盲:7%.

10.独眼者偏盲.

鼻侧视野缺损:40%.

颞侧视野缺损:50%.

上部视野缺损:25%.

下部视野缺损:65%.

累计残疾率不超过100%.

11.复视.

严格要求一只眼闭合的复视:22%.

不要求一眼闭合的复视:根据未闭合的程度及向上和向下看时双瞳位置:5%-17%.

12.无晶体.

注意:这里指无晶体眼的镜片矫正视力,并且不可视性不会随着虹膜缺损的出现而增长,即便是低级的缺损.

单眼无晶体:

i)一眼无晶体,晶体眼裸眼或镜片矫正视力正常(具有职业视力),残疾率18%,加上1/3视力残疾率值;

ii)不论是否进行镜片矫正,晶体眼不具备正常视力(不具有职业视力),且好于或等于无晶体眼视力:残疾率18%, 累计总残疾不超过100%;

iii)无晶状眼比晶体眼具有更好的视力,戴镜片或不戴,实验对象使用无晶状体眼:21%, 如果总体比率不能超过100,则加上评估表上预计的比率.

双眼无晶体:30%,再加上视力残疾率,累计不超过100%.

13.光感与色感混乱.

感觉神经系统损伤的症状,根据光感与色感混乱所引起的视功能残疾评估.

14.角膜白斑.

根据视力评估.角膜白斑居于,且强光照下视力减退,残疾率增加3%.

正位于瞳孔区的角膜白斑,即便正常视敏度没有减少,也会造成2%的缺损——引起某些情况下出现目眩.

15.虹膜缺损,虹膜脱离①.

唯有当缺口位于虹膜内一半位置时补偿:2%.

若存在复视:3%-5%.

16.眼内肌麻痹.

单侧:12%.

双侧:20%.

17.单独出现的瞳孔扩大,并造成机能紊乱.

单侧:5%.

双侧:10%.

18.眼眶部分及内部损坏整形不能修复:50%-70%.

19.疼痛、痛苦的抽搐:10%-25%.

20.第五对脑神经损伤,热带疾病、神经麻痹症候群:15%,外加视力损伤.

21.血管道改变:5%-60%.

22.眼睑边缘偏斜(眼内翻、倒睫、睑外翻、恶性瘢痕、睑球粘连、伴有流泪).

单侧:5%-10%.

双侧:10%-20%.

23.上睑下垂,遮盖水平视瞳孔的程度:

单侧:5%-22%.

双侧:20%-70%.

24.溢泪.

单侧:3%.

双侧:6%.

25.顽固性泪囊炎.

单侧:3%.

双侧:6%.

26.泪囊瘘.

单侧:7%.

双侧:15%.

***

Hambrestin博士的报告受以下人讨论启发:

Casten博士(波士顿),Coutela教授(巴黎),Jaensch 教授(埃森),Mercier(图尔),Moutinho博士(里斯本),Pag&egre;教授(拉巴特),Pascheff(索菲亚),Prenay博士、教授(圣日耳曼昂莱),Renard(巴黎),Riise博士、教授(挪威),Sabbadini(米兰),Sédan博士(马赛),Stroobants(布鲁塞尔),Surugue(巴黎),Voisin(巴黎)和Zuccoli(卢加诺).

通过汇总各国资料和研究进展,一致通过统一的解决方案,作为本度国际眼科学大会的会议报告.

(本文标题翻译的说明:由法语原文翻译为英语为“Standardization……”,汉语翻译时没有使用“标准化”“标准”,是为了防止岐意,因而使用了“统一残疾率”的报告,表述.)

责任编辑:侯德彤

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