美国GEPI伤残标准之争议,该文是关于标准相关在职毕业论文范文与GEPI和伤残和争议方面论文范本.
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评定标准是伤残评定所依据的准则、指南和基础,决定了伤残评定的客观性和证据能力.美国医学会制定的《永久性残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, GEPI）是关于人体残损（impairment）的评定体系.美国大部分的司法部门强制要求在涉及工伤索赔诉讼中使用 GEPI ,即使在少数未强制使用GEPI 进行工伤赔偿评定的州,在涉及普通人身损害赔偿的案件中也普遍使用GEPI最为残损评定标准.除了在全美残损评定领域强制应用外,GEPI也被广泛应用于加拿大、澳大利亚和新西兰等国家的人体损伤致残的评定中.GEPI的理论、方法和评定体系在国际伤残评定领域位于领先地位,被认为是超越了医学领域的一种法律附属文件.GEPI以人体整体功能（whole person impairment, WPI）的残损（impairment）为最终评定结果,为人体功能评价提供了一种数字化模式,这种以残损百分比方式表达功能受限的形式,非常符合我国伤残评定理念.
虽然历史悠久,应用广泛,具有权威性.①但GEPI的功能评价体系是否完善？在司法实践应用中是否具有局限性？是我国借鉴国外标准首先应考量的问题.本文将就当今美国司法实践中应用GEPI的争议问题进行评价,从评定合法性,评定时机、评定人资质、评定有效性和可靠性,以及评定全面性等方面,对GEPI的实践问题进行分析,以期为构建我国伤残评定体系提供思路和建议.
一、评定合法性争议
在俄亥俄州的一起工伤索赔诉讼中,法院根据传闻证据规则的例外情形,②将GEPI中的部分内容认定为证据.这一判例承认了GEPI作为证据的合法性.
虽然GEPI的有效性、可靠性和全面性受到质疑,但在美国涉及人体损伤索赔诉讼中,仍然广泛地使用GEPI作为残损的评定标准.大量的司法实践证实,只要适当的使用GEPI,完全可以发挥GEPI评定的一致性、客观性和可预测性等优势.同时,法官也已经认识到了GEPI适用的局限,在很多案件中也仅是参考,而没有完全按照GEPI的评定结果进行判决,上述这些案件避免了对GEPI的滥用,从而使GEPI的证明能力得以强化.但是在司法审判实践中,GEPI和评定结果是否具有合法性,被认定为证据,一直存在争议.
俄克拉荷马州最高法院的法官认为,依据GEPI的评定结果,确定工伤赔偿的有无或金额,是一种司法机构主导违宪性行为.该法官认为“司法机构将工伤赔偿的判定权交与了一个完全私立的机构——美国医学会,这项放肆大胆的授权使美国医学会为司法审判设定了永久性残损的裁判标准.这些标准将决定因工受伤者获得赔偿的权利.但是,该授权并没有经过论证、限制或标准化……司法机构不能赋予私立机构以立法权.授予美国医学会设立永久性残损的评定标准,这是一种足以对抗司法机构行使立法权的权利.”①
德克萨斯州在该州的《工伤赔偿法案》中规定,只有经过GEPI的评定,残损值在15%WPI以上,才可获得赔偿.该法案一经颁布,广受质疑.1993年,德克萨斯州上诉法院认为该规定违宪②.理由如下：
“该法案不适当地引用了《永久性残损评定指南》中内容……这将使《永久性残损评定指南》成为工伤获赔与否的决定性因素,这一规定是不合理而且是武断的.该规定对伤者和社会毫无益处,是明显不合理的.
使用《永久性残损评定指南》评定残损尚不具备充分的科学基础,其评定结果也与真实残损状况存在差异.
1.将15%WPI设为获得赔偿与否的条件,其本身就是任意设定,是对《永久性残损评定指南》的随意应用；
2.依据《永久性残损评定指南》评定,如果伤者的残损值低于15%,如依据该法案的规定,则有相当数量的伤者不能获得赔偿.”
同时,德克萨斯州上诉法院进一步解释到,“对于那些因工受伤者来说,如果一旦不能依据《永久性残损评定指南》评定结果获得赔偿,那么他们将没有其他途径证明其生活能力的丧失.不论伤者的残损多么严重,甚至严重的影响了日常行为能力,只要《永久性残损评定指南》没有规定,他们就无权获得赔偿,这显然是不合理的”.③根据美国宪法第十四修正案中的“同等保护权”（Equal Protection Clause）条款,德克萨斯州上诉法院不但认为《工伤赔偿法案》中有关GEPI的条款不合理,而且违宪.
但是,德克萨斯州最高法院驳回了上诉法院的请求.最高法院对《工伤赔偿法案》中涉及GEPI的内容进行了合理性审查.审查结果认为,虽然GEPI可能缺乏广泛的流行病学研究作为评定基础,但它仍是现今可以选择的最高水平的残损评定体系.因此,尽管有些条款可能并不尽善尽美,但不能依据“同等保护权”认定这些条款无效.④
田纳西州最高法院同样否决了一起关于应用GEPI违宪的裁判.田纳西当地法院在一起工伤索赔诉讼中,认为根据GEPI评定结果确定赔偿涉嫌违宪.?⑤当地法院审理认为：
“1.GEPI并没有就腰背部综合征的残损进行明确规定；2.在涉及外伤导致精神障碍和慢性疼痛的伤者,GEPI没有明确规定；3.在涉及上述评定时,由于缺乏具体条款,伤者将不能被评定残损,也不能获得赔偿；4.这就造成可以获得赔偿与不能获得赔偿伤者之间的不平等,是对不能获赔伤者的歧视.”⑥
田纳西州最高法院对应用GEPI评定残损、确定赔偿的案件进行了合理性审查,最终撤销了地方法院的判决.最高法院认为“我们已经认识到了工伤赔偿体系的缺陷,但应用《永久性残损评定指南》评定残损,作为确定赔偿的依据并不违宪”,最高法院进一步解释到：“《永久性残损评定指南》提供了一种具有一致性、公正性和可预测性的残损评价体系,维护了公民的共同利益.如果在残损评定中不使用《永久性残损评定指南》,残损评定将更加主观,甚至随意.因此,这也是大多数州一直在授权、建议或使用《永久性残损评定指南》评定残损,为工伤赔偿提供赔偿依据的原因所在”.最高法院认为在工伤赔偿案件中使用GEPI评定残损并不违宪的另一理由是,GEPI本身就规定了,如遇到指南中没有规定的残损时,可以使用“任何适当的且曾被医学界使用或者认可”的方法评定残损.因此,在GEPI评定范围之外的伤者并没有受到歧视对待.①
就GEPI局限性问题,科罗拉多州法院也明确表示,虽然GEPI仍然需要进一步论证局部和总体残损之间的比例关系,但依据GEPI进行残损评定符合控辩双方的最大利益.以GEPI为依据,科罗拉多州立法规定了包含手掌、手臂、足、下肢、视听功能等部分功能丧失与整体功能丧失的比例,以利于判决.②
最新出版的第六版GEPI明确提出,依据Daubert案和702号联邦证据规则,③,④GEPI是可以被质疑的.美国最高法院对采信GEPI评定与否做出如下建议,“法院不必采信评定人基于主观判断的证词,这是专家证词的真正意义.”该建议的意义在于保证残损评定的独立自主和准确客观.第一、法院支持医生进行独立、自主的残损评定,但反对经治医生参与评定；第二、对于没有客观证据支持的主观证词,法院可以拒绝.[3]（P29）
二、评定时机争议
众所周知,只有当被评定人的残损（impairment）状况已经达到了最终稳定状态,或者是最大医疗改善状态（maximum medical improvement, MMI）时,才能够评定永久性（permanent）残损的程度.美国医学会GEPI第二版曾经提出“最大医疗康复状态”（maximum medical rehabilitation）的概念,认为在此种“状态”是永久性残损评定的时机.第三版GEPI则用永久性残损（permanent impairment）概念替换了最大医疗复原状态概念,将永久性残损定义为“静态的、或者无论采取任何医疗干预手段都将保持稳定的状态,或者即使采取了医疗措施也不能使残损程度减轻的状态”.根据GEPI第三版规定,被评定人伤后六个月后方能认为具有达到最大医疗改善状态的可能,才能进行有关疼痛等残损评定.[1]（P8）
但是,GEPI对永久性残损评定时机的规定,并不具有法律约束力.审理残损索赔诉讼的法院可以根据医疗终结与否、被评定人功能丧失状态,以及后续医疗必要性等方面,自行判断评定时机.GEPI在最新版本中也强调,“永久性残损评定的时机以及对该时机定义,根据管辖地域和权限的不同,可以相应变化”.[2]（P612）
实际上,GEPI一直在不断修订评定时机的概念和定义.GEPI第四版认为,“评定时机意味着问题已经持续了一段时间,现今处于稳定并且即使进行医疗干预也不可能在未来几个月发生改变.”[3]（P3）GEPI第四版还提出,只有临床诊断已经持续稳定数月之后,才能说明被评定人处于稳定的医疗状态,这是才是永久性残损状态.为了便于实践操作,GEPI第四版对永久性残损进行了如下定义：
“永久性残损,即无论是否采取医疗干预,功能丧失都已经处于静态的或者相当稳定的状态,或者说即使采取医疗干预也不可能改善的状态.通常认为,无论是否采取任何医疗手段,如果在伤后二年,残损都不可能产生实质性改变,或改变不超过3%,则可认定为永久性残损.”[4]（P15）
GEPI第五版将永久性残损定义为达到了MMI的一种残损,即在伤后第二年无论是否采取医疗措施,这种状态都是相当稳定的,不可能发生实质性的变化.[2]（P602）
GEPI第六版中,将MMI的定义进一步细化, “虽然被评定人的状态可能有预期的改善”,或者“尽管经过了一段时间（超过12个月）可能会发生了一些改善,但是残损自身并没有好转或恶化”的一种状态.[2] （P612）
虽然GEPI对残损评定时机进行了详细的解释和说明,但在司法审判实践中,关于评定时机的争议一直存在.
有些法官要求严格按照GEPI有关残损评定时机的规定进行残损评定和索赔.即使医生已经依据伤者的现有状态进行了残损评定,也评定了具体的人体功能丧失比值,但如果评定条件不能满足评定时机的要求,评定结果将不被采信.①而有些法官则扩大GEPI评定时机的适用范围.例如,有的法官认为,只要医生认可的MMI,则无论从受伤时刻,还是手术时刻计算,只要超过了12个月,就可以认定MMI.②此外,还有法官认为裁判不应受到GEPI相关规定的限制.有的法官认为,即使有证据显示,伤者仍需进一步治疗,也可以认定MMI,不影响残损索赔诉讼的裁决.而且,在一些伤者症状、体征持续变化、不稳定,明显处于非MMI的情况下,由于法官具有自由裁量权,仍然可以认定MMI状态.例如,反射交感性营养不良是一种症状、体征极不稳定的疾病状态,仍需通过治疗改善或控制不良症状,但法官仍可认为“不能排除已经达到了最大医疗改善状态.”③
另外,还有一些关于评定时机的其他争议.例如,对于已经死亡的伤者,是否可以采信评定结果,继续进行赔偿.例如,虽然在生前进行了残损评定,但在伤者死亡4个月之后才最终完成评定报告,而且死因与残损并不相关.法官审理认为,虽然残损评定结果在伤者死后才以报告形式呈现,但由于分析、评估这些“潜在的”数据需要时间,因此没有理由以伤者死亡与否排除评定结果.?④
还有一种情况涉及伤残就医依从性的问题.原则上来说,所有伤者均应进行最大努力的治疗后,才可认定MMI,但有些伤者伤后拒绝治疗.此种情形,有的法官认为,不能以手术发生、或成功与否作为评定残损的基础,如果伤者拒绝手术,就应以其术前状态进行残损评定.⑤
三、评定人资质争议
由谁来进行残损评定,什么人才是有资格进行残损评定的评定人,即评定人资质的争议由来已久.GEPI第一版和第二版完全由临床医生编纂完成,理论上只有临床医生才具有残损评定资质.但是,GEPI第四版却规定了一种例外情况,“任何有知识的人”都可以依据GEPI的标准,如肢体、生理系统和功能等方面的规定,对临床医生做出的评定结果进行解释和说明.[3]（P8）而GEPI第五版则规定,残损评估应由“有资格的医生”（licensed physicians）完成.[4]（P15）GEPI第六版规定,残损评定必须由“有资格的医生”完成,但又同时规定“大多数”（mostly）医生均可使用GEPI.[2]（P20）
这时,就会出现对“有资格医生”的争议.GEPI对评定人资格的要求的本意是指,具有正规医学教育、培训经历,具有医学理论和技能,不但可以评定而且可以合理解释评定结果的专业人员,才能完成残损评定.就大多数从事临床诊疗的医生来说,他们均满足GEPI的要求.但是,对于理疗师（physical therapists）和按摩师（chiropractors）等辅助性科室医生来说,就存在评定人资质的问题.他们均具有自身执业领域的资质证书,也被称为医生,但其执业领域主要限于康复范畴,医学理论和技能与临床医生存在差距,因而其评定残损的资格存在争议.
GEPI第六版已经意识到了这一问题,认为只有依照当地的法律规定,而不是GEPI的规定来认定残损评定人的资格.虽然GEPI认可临床医生进行残损评定,但要求评定应具有“独立性”（independent）,因此对伤者经治医生的评定资格进行了一定限制.由于GEPI是以“诊断”为基础的残损评定,如果诊断由经治医生做出,再由其进行残损评定,则有可能引起客观性方面的质疑.因此,GEPI要求如果由伤者的经治医生进行残损评定,则应对评定结果进行详细的审查.[2]（P23）
另外,GEPI第六版没有就受雇于被告或保险公司的评定人,进行残损评定的客观性问题做出说明.GEPI第六版也没有规定,真正“独立”于经治医生、或非受雇于被告的医生评定报告更具有证明能力.⑥在一件涉及腕关节残损再次评定的诉讼中,伤者的残损状态没有较前明显增加,评定结果对原告不利.审理过程中,法官了解到在进行评定之前,评定人曾受聘于负责工伤赔偿的政府机构.因此认为,评定人资质并不满足GEPI要求的“独立”和“中立”的要求,因此没有采信评定结论.⑦
作为残损评定报告的使用者,法院已经意识到评定人资质的争议,已经有因评定人资质问题而使残损评定报告不被采信的案例.⑧大部分法官认为,如果评定人在自己专业领域内进行残损评定,则可以采信评定报告.例如,虽然是由理疗师进行的残损评定,但由于评定的内容限于功能恢复方面,因此法院采信了评定结果.如果评定内容限于牙齿或下颌,虽然牙医专业领域相对局限,但由于处于其专业范畴,其评定结果仍然可获法庭采信.①但如果由按摩师评定心理残损,则很难获得法庭支持.
关于评定人资质的另一争议是评定人的培训问题.很多法官认为,临床医生须经正式的培训后,才能依据GEPI进行残损评定.但也有法官认为,不经过GEPI的正式培训,临床医生也可以进行残损评定.现在基本趋于一致的观点认为,虽然没有对评定人培训的强制性要求,但经过GEPI正式培训后的临床医生无疑可以更加客观、准确地进行残损评定.
四、有效性和可靠性争议
GEPI在美国司法和医学鉴定实践中,一直被认为是一种权威的残损评定体系.②即便如此,仍有很多学者对GEPI的有效性和可靠性提出了质疑.1993年出版的GEPI第四版中,呼吸、心血管、视觉、听觉、内分泌、血液和消化等生理系统的评定数据主要均来自于医学实践,直接与临床医学相关诊疗数据相衔接,具有残损评定的有效性和可靠性.但是,GEPI第四版并没有解释各生理系统之间相关性的理论来源,没有就各生理系统之间的关联程度进行论证.同时,GEPI第四版并没有完全提供残损评定所需的所有客观数据,当遇到这种情况时,建议评定人根据“临床经验、辨别力和共识”,自行“估计”（estimates）而不是“评定”（evaluate）残损值范围.因此,所有使用GEPI的人员都必须明确,根据GEPI第四版进行的残损评定,有可能仅是残损的“估计”,而不是精确“评定”.
GEPI并没有回避自身有效性和可靠性的问题.2000年出版的GEPI第五版已经明确指出,根据GEPI得出的残损率只是一种“估计”,是根据具体章节作者的共识计算的结果,而不是一种“科学证据”.[5]（P4）因此,在获得实践验证的情况下,GEPI第五版承诺将增加具有科学证据属性的研究成果.同时,GEPI第五版强调,虽然GEPI是一种共识而不是科学证据,但大量的轶事证据（anecdotal evidence）表明③,GEPI仍然是一种规范的残损评定体系,能够为司法审判提供具有证明能力的医学证据.
实际上,对GEPI有效性和可靠性最为强烈的质疑和批评来自于GEPI本身.GEPI的最新版本为第六版,该版本对之前版本的不足提出了坦率的意见.这些批评直接指出了GEPI评定全面性不足、缺乏科学证据支持,以及无法准确评定等问题.GEPI第六版引用美国医学杂志对数字化残损（digital impairment）提出了十分尖锐的质疑④,数字化残损“与其说是医疗实践结果,不如说是合法的幻想”.[5]（P2）同时,GEPI第六版还指出,第五版使用词汇已经“过时”而且“晦涩”,其评定结果的有效性和可靠性有限.GEPI第六版再次明确,第五版GEPI的残损评定结果只是一种基于专家共识的“估计”结果.
正因为存在上述的不足,GEPI残损评定并不一定是一种客观的结果,有时候甚至会得到截然相反的两种结论.例如,在加利福尼亚州的一起工伤索赔诉讼中,依据GEPI第五版对伤者脊柱损伤的评定结果为8%WPI.之后,伤者自行进行了二节椎体融合术,然后又向法庭申请索赔,如果按照GEPI的规定“多节椎体融合术后”的残损则可达23%.⑤前后评定的结果相差悬殊.按照一般的逻辑,经手术后患者的功能受限情况应得到改善,残损率应该较前降低.但依据GEPI却得出了相反的评定结果,说明GEPI的评定的确存在一定的不足.
五、评定全面性争议
GEPI是否是一种“万能”的人体功能评价体系？是否可以评定“任何类型、任何程度”（every type and degree of impairment）的残损？答案是否定的.GEPI的各种版本均对此问题进行了说明.GEPI第四版认为,由于人类的疾病具有无穷多样性,而关于疾病的理解、临床表现、诊断和治疗都是持续变化的.医学的这种实践特点决定了不可能构建一种可以评定“任何类型、任何程度”的人体功能评价体系.GEPI第五版明确指出,“鉴于医疗领域的范畴、研究进展和发现,总是处于不断更新之中,因此,GEPI无法对所有的残损提供评定指南”.GEPI第六版就此问题,提出了解决方案,“如果的确存在可被客观识别的残损,而该残损尚无可以明确评定的方法,则可以应用类比的方式,应用其他方法进行评定”.同时,GEPI第六版也明确指出,即使使用“类比法”,也不可能对所有类型的残损进行评定,例如,疼痛引发的精神系统症状就不能得出明确的评定意见.
GEPI的确存在有效性、可靠性和全面性方面的不足,这些问题已经被司法审判系统屡次质疑和诟病.但这是否就是GEPI本身的问题呢？对上述问题最为严厉的批评和最为深入的剖析恰恰来自于GEPI.GEPI各个版本均反复强调了评定的局限性和适用范围,并一直尝试解决上述问题.实际上,这是一个不可能解决的问题.科学的特征在于不确定性,科学的发展就是不确定性的体现.作为科学的分支,医学以人体为研究对象,不可能对所有的疾病和健康情况一概而论.从医学不确定角度出发,GEPI在有效性、可靠性和全面性方面的不足反而说明其评定的科学性,如果有一种声称可以评定所有人体功能状态的评价体系,那一定是伪科学的.但是,司法审判却强烈地排斥这种不确定性,尤其在涉及伤害索赔案件中,法庭最需要的是明确的评定意见.因此,GEPI的不足并不是评价体系自身的问题,而是医学不确定性和法庭审判要求之间不可调和的矛盾.除了质疑和诟病之外,尽量解决上述矛盾才是正确的态度.因此,已经有学者建议,对于那些GEPI未能涵盖的残损评定情况,可以以另行设定标准的方式进行评定.
六、结语
司法审判倚重科学证据,认为科学具有客观性和确定性.但实际上,不确定性才是科学的本质,正是由于存在不确定性,科学才具有广阔的发展空间,科学正是在不断否定过去的基础上不断前行.因此,作为科学分支的人体功能评定,不可能具有一种放之四海而皆准的评定体系或标准,人体功能的评定只能尽力做到客观和准确.作为美国应用最为广泛的残损评定标准,GEPI同样不可能是完美的.作为我国伤残评定体系的重要借鉴,认识到GEPI的争议,有利于我们更加客观的分析、审视人体功能评定,从而保障我国伤残评定体系的客观和公正.
（本文由王旭教授审校）
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参考文献：
[1]American Medical Association, Guides to the Evaluation of Permanent Impairment [M]. 3d ed. Chicago: American Medical Association, 1988.
[2]American Medical Association, Guides to the Evaluation of Permanent Impairment [M]. 6d ed. Chicago: American Medical Association, 2008.
[3]American Medical Association, Guides to the Evaluation of Permanent Impairment [M]. 4d ed. Chicago: American Medical Association, 1993.
[4]American Medical Association, Guides to the Evaluation of Permanent Impairment [M]. 5d ed. Chicago: American Medical Association, 2000.
[5]E.A. Spieler, P.S. Barth, J.F. Burton et al., Recommendations to Guide Revision of the Guides to the Evaluation of Permanent Impairment [J], JAMA, 2000, 283 （4）.
责任编辑：侯德彤
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