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资金管理有关硕士毕业论文范文 与新医改背景下医院医保资金管理的现状与有关毕业论文格式模板范文

主题:资金管理论文写作 时间:2024-03-16

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【摘 要】医保资金管理改革的压力下,医院面临着非常大的资金管理压力,如何有效解决医保基金有限、资金短缺问题,成为新医改背景下医院普遍存在的问题.本文先对当前医院医保资金管理过程中的问题进行调查分析,并在此基础上就如何加强医院医保资金管理,谈一下个人的观点与认识,以供参考.

【关键词】医改;医保资金管理;问题;对策;研究

在当前新医改背景下,我国医保资金管理对国内医院的运营管理以及发展等都具有非常重要的意义,比如医保资金管理过程中对病患及其家属支付的予以管控.传统模式下,如果患者或者家属无力支付相关费用,则不仅会影响疾病的治疗,而且还会导致当期资金结余额虚增,对医院资金及其发展平稳性产生不利影响;实施医保资金管理制度以后,结余等类似问题得以有效的解决,比如可对医疗费用采用报销比例进行垫付,有效减轻了病患及其家属的负担,资金管理过程中,可对大额医疗费用提前进行报销.在该种情况下,不仅可以有效避免医院结余过高问题出现,而且能够缓解病患及其家属的压力,医院与患者可以双赢.

一、当前国内医保资金管理过程中存在的问题与弊端

新医改背景下,国内居民的基本医疗保险制度得以完善与改进,患者利用医保支付方式时有了更大的便利性,即从后支付逐渐变成了预支付,而且支付方式多元化.为此,以往医院的医保资金管理模式暴露出很大的不足之处,已经无法有效适应当前的新医改现状与要求,迫切要求医院内部管理变革,强化医保资金监管;同时,患者医疗费用结算多样化,使得财务管理工作中加大了财务收入账目处理难度.这些问题的普遍存在,使得医院必须提高医保资金管理质量和效率,立足实际、与时俱进,从思想观念与管理模式上进行适当调整与改进.然而,经过调查分析我们可以清晰地看出当前仍存在较多的问题,比如本文对国内30 家不同级别的医院,2017 年医保资金管理中的问题采用调查问卷的形式进行调查研究;通过对这些医院财务部门以及医保部门的80名工作人员问卷调查,总结出当前国内医保资金管理过程中存在的一些问题.

通过对上述80 名工作人员进行问卷调查,结果显示有60%的工作人员认为因医保财务人员自身的综合业务能力有限而严重影响了医保资金管理效率;50% 的的被调查人员提到因与监管部门沟通不顺畅会影响医保资金管理工作质量;四成的工作人员认为对医保新政策的认知不全面、不到位,也是影响医保资金管理的关键因素之一.对于医院信息医保科而言,其作为医保资金管理的重要部门,在资金运营与管理过程中发挥着非常重要的作用.然而,本次调查显示,因医保财务人员的素质与业务技能普遍偏低,已经对很多医院的医保管理工作造成的重大影响,集中表现为人员配备不到位难以适应当前的新医改要求和全面推进医保资金管理工作开展.因工作人员个人专业技能和知识匮乏,缺少培训,所以对新医保政策方面的知识和理论熟悉度不够,以致于医保资金管理分析与预算等问题屡见不鲜.除此之外,对临床科室人员缺乏培训,而且监管乏力,以致于超范围用药、治疗无病程描述以及无医嘱收费等问题时有发生,同时也是目前国内医院医保资金管理工作中面临的主要问题.

值得一提的是,有20% 的受访者提到,医院医保资金管理过程中存在着权力寻租现象.虽然提到这一问题的受访者占比不多,但是这是一个非常严重的问题,应当高度警惕.比如,铜梁区纪委不断接到匿名,均反映时任区社会保险局局长刘某利用职务便利,向管区内的医院以及药店等索取财物.经查证,内容非常的具体,而且问题线索具有较强的可查性.铜梁区纪委展开调查,刘天庚为儿子在上海举办婚礼回门宴时,区某医院负责人闻声而至,驱车1000 多公里从铜梁奔上海办宴酒店,只为送6 万元“贺礼”.据铜梁区纪委调查人员介绍,不仅如此,很多医院借助逢年过节以及婚丧事宜等节点,尽心维系着与刘某的关系.为什么会有这么多医院不厌其烦地给刘某送钱物,目的只有一个——拉近关系并得到其“关照”.铜梁区社保局是区人力资源和社会保障局的一个直属单位,在案发之前的多年间,行政区划变动以及机构改革中,刘某的岗位以及职务名称不断变化,从医疗保险管理局局长到社会保险局局长.虽然职务发生了改变,但是却一直主管医疗保险业务,手握医疗报销额度划分以及报销审核和日常监管大权.刘某一直秉承着“礼尚往来”的做人信条,并利用手中的权力尽量“维护医院权益”,为医院提高医保报销额度以及监管审批通关铺路.刘某案例说明我国医院医保资金管理过程中存在的权力寻租问题,这是制约我国医保事业改革的重大桎梏和毒瘤,必须严肃处理和正确对待.

二、新医改背景下加强医院医保资金管理的有效措施

基于以上对现阶段医保资金管理过程中普遍存在的问题分析,笔者认为要想加强资金管理,提高管理水平和效率,应当从以下几个方面着手:

1. 健全和完善组织机构并建立长效机制

医院医保管理工作的主要目的在于对医疗费用进行有效管控,确保基金收支平衡并规范医疗服务行为,保证参保患者医疗保障以及提升医保服务水准.为此,应当健全和完善组织管理制度,加强组织机构建设.实践中,应当根据当前的医疗保险经办组织机构情况以及管理要求和相关的服务协议等,结合实际情况制定切实可行的医疗保险管理制度,并对相关政策以及管理制度的执行成效进行严格考核与检查,并在此基础上成立由医院领导负责的管理委员会,建立由医院、科室以及主管部门组成的医疗保险管理体系,及时总结与改进现存问题与弊端.同时,还要健全和完善医保管理机制,并在此基础上形成奖惩并重的制度,不断对其进行完善与持续改进.

第一,医保办牵头,主管部门联动.定期考核医保管理工作成效,将质量管理体系的构建与临床医生的绩效考核联系起来,以此来调动他们贯彻和落实新医保政策的积极主动性与热情.同时,医院应当根据医保费用要素进行月考核以及季平衡和年总结考核方法与奖惩措施,将医保管理指标下达至临床科室,从而使各科室以及临床医生能够掌握经济运行状况,明确医保目标,科学合理地进行控费.实践中,医保办每月应当对各临床科室指标严格统计与分析,并且将统计结果及时上报给医院领导,通过内网进行通报.对于超支科室而言,按照超支部分8% 扣款,从而使各科室以及各医生能够准确认识到控费与个人利益和科室利益关系密切,以此来促进目标管理.同时,采用双管齐下的方式强化医院医保管理,既要合理、规范用药,又要对各药品用量强化监控,尤其是药剂科以及监察处每个月都要对应用量前十位的药品予以如实通报,对抗生素类药物的用量应当进行严格控制.对于不合理辅助用药,一定要坚决停用;对不合理用药人员,直接将其行为与考核奖惩相挂钩.既要对高值耗材加大审批力度,对职工医保器材和药物均次费用绝对值进行考核,进一步提高各临床科室收入含金量,从而使医保超支处于科学合理范围之中,使有限的资金能够充分发挥作用.

第二,建立自查核对机制以及申诉制度.医保办应当将检查过程中存在的问题及时反馈给各科室,由科室自查并确定成因.同时,还要建立健全科室申诉制度,由各科室对存有疑问或者异议的问题采用书面方式予以说明,而且医保办应当负责与检查部门之间进行沟通联系.

第三,开展工作会议.实践中应当坚持公开透明原则,全面组织医院分管院长以及医保办负责人参加专题讲座,并接受培训.定期组织召开医院医保会议,并且通过组织开展晨会以及OA 网等及时传达会议精神.对相关科室加强指导和督促开展工作,普及和宣传医保控费要求与管理技巧,及时协调和解决医保管理工作的难题,并且分析其原因及时进行改进.

2. 构建沟通协调机制,加强各部门之间的监督制衡

首先,与上级部门加强沟通.沟通交流是关键,在医保资金管理工作中应当积极争取政策.比如,大病保险政策中的对象不包括儿童统筹类患者,然而一些儿童患有白血病,需要骨髓移植,其中花费的费用高达上百万元.如果按照正常报销规定进行,则患者及其家属恐怕难以负担如此重的医疗费用,医保报销也就成了杯水车薪,难以解决患者难题.针对该问题,应当积极向上级部门及时反映情况并提出建议,按照低水平以及广覆盖的原则让患者获得更多实惠.

其次,与职能科室加强沟通.对于医院各职能部门而言,彼此的沟通交流非常重要,直接影响着医院的利益,通过协调、交流实现互补以及互信效果,从而保证各部门之间加强团结合作.

最后,医患之间加强沟通.对于医患关系而言,实际上是双向互动的,而不是医院或者医生高高在上.对于不了解新医改背景下医保政策的患者及其家属而言,应当耐心解答,并且与患者家属进行沟通交流,从而使患者能够全面了解新的医保政策,享受国家关怀,让患者及其家属真正了解医疗保险的基本含义.

3. 强化网络监控与建立健全信息反馈机制

一方面,应当提高医保信息透明度,加强HIS 系统建设,不断完善其功能,从而向临床提供更为正确、准确和完整的信息数据.基于社保监控系统和平台,动态化地实时监控在院医保患者费用开支,对在院费用明细进行严格审核,尤其是用药量相对较大以及用药费用非常高的科室和医生跟踪监控,事前提示、过程监控预警以及后期责任追溯.在此过程中,临床科室基于网络信息平台全面了解各科室指标与要求,并在此基础上建立信息双向反馈制度,从而科学合理的进行决策优化调整.

另一方面,应当加强医保质量管控,对医保质量和数据信息进行定期总结、分析与评估,强化医保质量标准管控,并且及时通报与点评.在此基础上,应当提出医保改进措施和方法,严格落实医保资金管理中的奖惩规定和机制,以临床治疗与卫生经济学作为抓手,加强医疗质量与费用开支监督,从而提高医保资金管理质量和水平.

4. 建立阳光医保资金监督管理机制,积极应对权力寻租

实践中应当建立健全阳光监督管理机制,基于社保监督管理平台对医生的行为轨迹进行监控.同时应当严格按照医疗保险定点医疗机构服务协议、奖罚条例等,对年度各种类型的医保检查违规行为进行严格惩处,有违规行为者记为一级违规;如果累计二次违规,则应当对其采取二级违规处理;如果累计出现三次违规行为,则应当对其处于离岗学习的惩罚,并且撰写学习心得体会,书面做出整改承诺并同时对科室主任进行追责.

同时,还应当注意类似铜梁区原社保局局长刘某利用职务之便做出的违法乱纪行为,不给权力寻租留下空间和机会.刘某案发以后在剖析个人违法违纪行为根源时深刻地认识到,个人疏于学习党纪党规,责任意识差、心存侥幸以及自律性弱,长期以往私欲膨胀,心无敬畏.正是因为刘某廉洁自律防线已经崩溃,这也有利于“围猎者”(管辖区范围内的医院和医疗服务单位和部门等)有路可投.笔者认为在该案件中,暴露出了当前国内医保定点医疗组织机构审批以及监督管理制度存在的缺失,而且监管乏力、缺位等,给权力寻租以可乘之机.在当前新医改背景下,我们既要加强医院制度以及保险资金管理模式的深化改革,更要加强干部廉政教育,加强标本兼治以及监督防范,不给权力寻租空间.

在当前新医改背景下,各地区人力社保局应当积极开展岗位风险排查工作,针对排查过程中发现的风险点和隐患,制定有效的防范措施.同时,还要开展廉洁履职监督检查工作,对重点岗位责任人谈话提醒;通过设立投诉箱以及公开投诉和电话、微信平台等,加强群众监督,提高阳光医保资金监督管理水平.在服务大厅窗口应当布设评价器以及群众建议簿,并且积极开展多种形式的服务跟踪以及统计监督方式,充分发挥群众监督的作用.

在医院医保资金管理过程中应当将权力放在制度的笼子里运行,对权力行使进行严格规范,对医院各科室负责人采取轮岗机制,以免因岗位长期固化而造成廉洁隐患.强化业务流程再造,对业务经办流程进行重新梳理,对业务流程优化设置,加强经办过程监督管理,基于制度的健全和完善来有效防范业务经办中的违纪行为.基于党的十九大报告,发展中国战略,建立健全医疗保障和保险制度,从而使医保资金能够真正地惠及到广大人民群众,同时这也是全面贯彻和落实党的十九大精神的体现,也是主管部门应尽之责.让老百姓的“救命钱”能够应用到实处,避免被套取,为此主管部门应当进行严格审批和强化监管.同时,各级纪检监察机关应当充分发挥监督作用,高举利剑,坚决斩断医保资金索取“黑手”.公权力寻租行为,严重侵害群众利益,其造成的危害和影响不可小觑.在新医改背景下应当从源头坚决斩断权力关系,使“围猎者”无机可乘,使权力运行得以规范.一方面,应当从制度层面入手,针对权力运行廉政风险点对内控机制进行健全和完善,强化权力制约,将权力关入严格制度笼子之中;另一方面,要加强权力监督,调动和发挥公众的积极主动性,使他们能够积极参与监督,以免权力滥用.

三、结束语

总而言之,新医改政策推行以后国内医保资金管理制度得以改进,然而实践中依然存在着一些问题与弊端.整体而言,医院医保资金管理有利于促进医院发展,我们应当正视当前存在的问题,健全和完善医保资金管理制度,提高整体管理水平,对权力进行优化监督管理,使其在阳光下运行.

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