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最新中国心血管病报告显示,全国已有近3 亿高血压患者,约占全球高血压总人数的1/5.由于其高发病率、高致残率、高死亡率和低知晓率、低治疗率、低控制率,已成为重大的社会公共卫生问题,更是多种慢性疾病的根源所在,是导致心脑血管事件和死亡的首要危险因素,给家庭和社会带来了沉重的经济负担.
众多循证医学证据表明,降压这件事,失之毫厘差以千里.发表于Lancet 的荟萃分析显示,收缩压每升高20毫米汞柱,心脑血管死亡风险倍增；严格控制收缩压在140毫米汞柱以下,可降低心血管风险14%,心梗风险13%,卒中风险22%.《中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血二级预防指南2010》指出,血压下降幅度与卒中预后密切相关,血压每下降1毫米汞柱,都代表着心脑血管的获益.所以,对于降压这件事必须严格达标,每1 毫米汞柱血压的下降都代表着生命的挽救.
什么样的血压水平是安全的
高血压存在“J 型曲线”,血压过高过低都不合适.2016年的CLARIFY 研究显示,血压＞140/80 或＜120/70 毫米汞柱均增加心血管风险.PROVE IT-TIMI22研究是一项多国家、多中心的双盲随机对照试验,纳入≥18岁因急性冠脉综合征入院的患者4 162例,平均随访2 年,旨在评估强化降压对心血管事件的影响；主要终点为全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院、30 天后血管重建术及卒中复合终点.研究发现,血压控制在136/85 毫米汞柱获益最大,存在J型曲线.后续分析显示,高危心血管病患者（约50%伴冠心病）强化降至收缩压<130 毫米汞柱,卒中风险进一步降低.
ACCORD 研究纳入4 733 例高血压合并2 型糖尿病患者,随机分为强化降压组(目标收缩压＜120 毫米汞柱,2 362 例)和标准降压组(目标收缩压＜140毫米汞柱,2 371 例),平均随访4.7 年；主要终点是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡复合终点.结果显示,与标准降压（收缩压＜140 毫米汞柱）相比,强化降压（收缩压＜120 毫米汞柱）并未带来主要终点获益.
CSPPT（中国卒中一级预防试验)是一项多中心、随机、对照试验,纳入20 702 例45～75 岁、既往无卒中或心脏病病史的高血压患者；随机分配接受依那普利10 毫克和叶酸0.8 毫克单片复方制剂( 10 348 例),或依那普利10 毫克单药(10 354 例)治疗,中位随访4.5 年；主要终点为首发致死或非致死性卒中(缺血性或出血性),旨在评估治疗后收缩压与卒中风险的相关性.研究结果显示,不伴心血管疾病、糖尿病和肾功能不全的患者,收缩压降至120～130 毫米汞柱,卒中发生风险最低.
近年来,多个国家或地区制定的高血压指南均将＜140/90毫米汞柱作为多数高血压患者的降压目标值.2013 年底颁布的JNC8 指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化,建议≥60 岁的患者血压目标值为＜150/90 毫米汞柱,＜60 岁者（≥18 岁）的目标值为＜140/90毫米汞柱.糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90毫米汞柱.
但2015 年SPRINT 研究结果的公布,对高血压防治领域产生巨大冲击.SPRINT 研究是一项多中心、随机、对照试验；共纳入来自全美和波多黎各100 多个医疗机构、9 361 例≥50 岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者；随机分为强化降压组（收缩压＜120 毫米汞柱,4 678 例）和标准降压组（收缩压＜140 毫米汞柱,4 683例）,中位随访3.26 年；主要终点为首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡复合终点.研究发现,高危高血压患者（30%伴慢性肾病）强化降至收缩压＜120毫米汞柱,可以降低心血管风险25%.
2016 年起,加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为＜120/80 毫米汞柱,标志着SPRINT 研究结论对该指南发挥了明显影响.
美国高血压诊断标准前移
2017 美国心脏协会年会上,高血压指南的诊断标准前移,即≥130/80毫米汞柱.这首先基于一些重要的研究,如SPRINT 试验.《美国医学会杂志》（JAMA）的Meta 分析公布,高危高血压患者强化降压可以带来更多心血管获益,所以很多学者倾向于更为严格的进行血压管理.
新指南提示,我们不仅要对＞140/90 毫米汞柱人群给予强化血压控制,还要意识到130～139/80～89毫米汞柱人群心血管风险已升高,应采取适当措施干预.
我国提倡高血压个体化诊治
根据我国目前国情及高血压现状,我们不可能照搬美国指南.中国指南的更新还需要中国证据支持.对于国外的指南,我们可以讨论,可以争鸣,某些观点可以借鉴,但绝对不能盲从.中国指南充分考虑我国实际情况与临床研究证据,因而最适合于我国高血压的防治.
我国高血压防治指南指出,高血压患者治疗不能“一刀切”,应采取分而治之的个体化治疗策略.
颖对患者进行全面评估院在诊断时应对患者进行全面的评估.除总体血压水平及危险分层不同外,更重要的是要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病,是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能.根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察,若需治疗应选择适当的起始治疗时间.
硬制定个体化治疗方案院应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应（效果、不良反应及耐受性）存在个体差异,可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病（如哮喘、心律失常、代谢异常等）,因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标,制定适合的治疗计划.
例如一些循证医学研究证实,钙通道阻滞剂（CCB）能有效降低总外周血管阻力,是高血压患者最常用的降压药物,其使用比例占我国降压药物的41%.但CCB 有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情,尤其是短效CCB 还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险,因此应慎用.
映制定个体化降压目标院在制定患者降压目标时,更应注重个体化的效果.《指南》要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群<140/90 毫米汞柱,伴糖尿病、肾病者应<130/80 毫米汞柱,蛋白尿>1 克/ 日患者的血压目标值为<125/75 毫米汞柱,65 岁以上老年人的收缩压目标值为<150 毫米汞柱.
上述目标是针对大多数高血压患者而言的,在某些特殊情况下还要考虑患者的个体因素.例如,老年患者如果在降压治疗时舒张压已<60 毫米汞柱,而收缩压依然>160 毫米汞柱（并未达到《指南》要求的降压目标）,此时若再继续降压,有可能带来更大的心血管风险.再如,在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时,不能短期内降压达标,降压幅度应控制在用药前基础血压的20%；迅速降压可能骤然降低脑灌注量,导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血.对这类患者应先度过急性危险期,待病情稳定后再缓慢降压,逐渐达标.
为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用,需要针对患者的不同情况,慎重选择降压药,控制降压速度和幅度,这样降压治疗才能获得更大益处.
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