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知识大全论文参考文献：
文／吕志勤（北京大学第一医院神经内科）
对老年人来说,晕厥的发生常无规律可循,防不胜防.因而危害也比较大,轻者仅是意识模糊,重者则摔得头破血流甚至导致死亡,所以不能掉以轻心.
多种原因可致老年人晕厥
严重的心律失常：通常较凶险
进入老年后,心血管系统已经开始出现不同程度的老化,如大动脉粥样硬化、狭窄；心肌纤维化、收缩无力,传导纤维功能减退导致传导阻滞,窦房结功能异常引起心律紊乱甚至停搏.这种类型的晕厥通常比较凶险,如不及时治疗会有生命危险,是猝死的主要原因,意识恢复的时间视心律恢复正常或心跳恢复的时间而定.
体位性低血压：常发生于有多系统萎缩或服降压药的老年人
多系统萎缩是一种缓慢发展的中枢神经系统变性病,晚期可以影响植物神经系统中枢对血压的调节,尤其是在应激状态下的反应能力,不能很好地调节血压.
使患者在改变姿势由卧坐到站立的过程中,血压无法及时调整提高,而影响大脑的有效供血.一般这类患者还伴有帕金森样症状、智能减退、尿便障碍、阳痿或肾上腺功能减退.服降压药的患者有时会出现药物过量,同样可以引起体位性低血压.
颈部受到挤压：常发生于喜欢穿硬领、高领等束领服装的老年人
这是因为颈部有颈总动脉及其分支通过,在血管的分叉处存在着感受压力的结构叫“颈动脉窦”.颈动脉窦也会因年老失去弹性而变得对压力变化过度敏感,当束领服装对其造成挤压时,会给大脑传递“血压过高”的错误信息,使血管扩张,脑血流下降.这种类型常发生在患者转颈、后仰或低头等动作时,但一般摔倒后很快就恢复意识.
低血糖：常发生于有饥饿史、腹泻史和糖尿病史的老年人
因为上述的原因造成葡萄糖摄入不足或降糖药使用过量,会引起血糖降低,大脑因缺乏足够的代谢能量支持而出现晕厥.其特点是,多发生在清晨和餐前,晕厥发生前有出汗、乏力、心跳加速等植物神经反射亢进的伴随症状,如果救治不及会造成大脑不可逆损伤,导致永久性昏迷或植物状态.
中暑：常发生在夏季
中暑也称为热休克.由于老年人自身调节体温的能力减退,假如长时间暴露在高热潮湿的环境中,体温调节中枢无法让体内多余的热量通过出汗、皮肤散热的方式转移出去,就会发生晕厥,如果处理不好或不及时还会危及生命.
晕厥患者的接诊程序
可疑晕厥患者的初始评估
初始评估主要围绕以下3个问题：①短暂性意识丧失是否由晕厥引起？②是否已经明确晕厥的病因？③是否存在可能导致短暂性意识丧失的心血管疾病？
老年人晕厥的主要原因包括体位性低血压、颈动脉窦晕厥和心律失常.而且,相当多的老年人晕厥可能是多种病因导致的.因而,初始评估时除急诊患者以外,其他所有晕厥可疑患者必须认真询问病史、体格检查（包括卧位以及立位血压）、心电图检查等.详尽的问诊至关重要,应包括晕厥发作前的体位或活动等,晕厥发作时有无恶心、呕吐、大汗等伴随症状,发作结束时有无大小便失禁,以及患者的既往史、家族史、服药史等,还包括目击者的描述.但是,部分老年人由于独居、记忆力减退、认知受损等客观原因,导致获取准确、详细的病史比较困难,>60%的老年人晕厥无法正确评估.这个阶段的患者可以分为明确诊断、可疑诊断、不能肯定诊断.
第2步评估：初步评估有“明确诊断”的患者
一般来说不需要进一步检查,但由于诊断的可信度完全取决于医师的经验,因此,实际上很多医师在进入治疗阶段之前通常还要选择1～2个检查支持初步评估以得到的“明确诊断”.
第2步评估的策略因晕厥发作的频率、严重程度、是否对机体产生损害、是否会影响所从事的职业而有所不同.由于老年人血管性晕厥的症状不典型,初始评估的正确诊断率远远低于年轻人.
初步评估结束后,针对倾向性诊断
进行相关检查进一步检查包括：①心脏结构、心肌供血、心脏电生理等一系列检查,包括心肌标志物、超声心动图、双源CT冠状动脉检查、心电监测(Holter,必要时远程心电图监控或者植入埋藏式心电事件记录仪)以及电生理检查；②神经介导方面的检查,包括直立倾斜试验等；③部分老年患者如存在认知障碍,需行精神疾病评估；④神经系统方面应常规检查脑电图.
针对病因治疗,预防晕厥复发
老年人基础疾病多、服药多,而且心血管调节功能减退,外周自主神经功能丧失,导致老年人晕厥不仅常见,且预后多属不良.由于晕厥的原因很多,治疗必须针对病因,治疗的主要目标是预防晕厥的复发和降低晕厥所致的病死率,具体的措施依据晕厥的种类而定.
神经介导的反射性晕厥
神经介导反射性晕厥的治疗方案包括健康教育、直立倾斜训练以及相应的药物治疗,包括B受体阻滞剂、氨茶碱、等,但是,药物疗效均不满意.患者可增加盐的摄入以扩充容量,穿及腰部的弹力袜增加静脉回流.对于药物无效并有心动过缓且反复发作晕厥摔倒的患者,可考虑安装双腔起搏器,以减少晕厥发作.目前,对于老年人餐后低血压晕厥的认识逐步提高.
直立性低血压性晕厥
首先应停用任何可能引起低血压的药物,然后增加盐的摄入以扩充容量.嘱患者夜间睡眠时适当抬高头部,从床上或椅子上起立时应注意“慢动作”,避免长时间站立,穿弹力袜以增加静脉回流.对餐后低血压者嘱少量多餐,减少碳水化合物,避免饱餐,增加食盐的摄入以及口服米多君等可能有效.
心源性晕厥
心律失常①缓慢型心律失常：排除药物引起的心动过缓,出现窦房结功能障碍、第二度ll型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞等缓慢型心律失常所导致的晕厥,需植入永久性心脏起搏器治疗.②快速型心律失常：阵发性室上性心动过速首选导管射频消融术治疗.室性心动过速可选择胺碘酮或者电复律,病情稳定亦可考虑射频消融术.此外,心脏复律除颤器也是备选方案之一.急性心肌梗死根据病情选择冠状动脉介入治疗或者溶栓治疗.冠状动脉痉挛时,可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂.心脏血流排出受阻纠正解剖上的异常是首选方案.
脑源性晕厥
脑源性晕厥最常见的病因是与高血压和动脉粥样硬化相关的缺血性脑病,因此,主要是给予抗动脉粥样硬化和改善脑供血的治疗.
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