分级诊疗制度下农村基层医疗卫生机构服务能力提升路径分析,本文是关于农村基层硕士论文范文与医疗卫生和诊疗制度和分级有关学士学位论文范文.
农村基层论文参考文献：
周 燕① 方鹏骞②
【关键词】基层医疗机构 医疗服务能力 分级诊疗 农村医疗服务体系
【摘 要】农村基层医疗卫生机构是构建农村医疗服务体系的核心内容,是推动分级诊疗制度开展的有效保障.新医改以来,农村基层医疗卫生机构在数量与服务量上均不断增加,但仍存在服务能力不足、服务利用率低等问题.在对农村基层医疗卫生机构服务能力现状分析的基础上,了解在分级诊疗制度实施背景下农村基层医疗卫生机构服务能力提升过程中所存在的问题,提出提升农村基层医疗卫生机构服务能力的有效路径,为下阶段农村基层医疗卫生机构服务能力提升提供参考依据.
2015年,国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出,要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系.2016年8月,全国卫生与健康大会强调要着力推进基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度上取得突破,并指出现阶段我国卫生与健康工作方针要以基层为重点.目前,我国正着力推进分级诊疗制度建设,基层医疗卫生机构服务能力提升是促进分级诊疗模式形成的核心保障.我国作为一个农业大国,要想实现全民健康,占总人口比重43.9%的农村居民的健康必须得到有力保障,这就要求我们既注重城市基层医疗卫生机构服务能力的提升,也要着力推进农村基层医疗卫生机构服务能力的提升.
本研究通过分析我国农村基层医疗卫生机构服务能力的现状,了解在分级诊疗制度实施背景下,农村基层医疗卫生机构服务能力提升过程中所存在的体制机制问题,探讨农村基层医疗卫生机构服务能力提升的有效路径,为下阶段我国农村基层医疗卫生机构服务能力提升提供有效依据.
1 农村基层医疗卫生机构服务能力现状分析
1.1 农村医疗服务体系建设与农村医疗服务现状
目前, 我国农村医疗服务体系建设取得一定成效.据相关数据显示（表1）,截止到2015年底,我国县级医院数量已达到13074所,乡镇卫生院由于乡镇撤并后与卫生院合并、村卫生室由于部分地区实施乡村一体化[1],两者在机构数量上有所减少.且三者的服务量均有一定程度的增长,为农村居民提供了大量的医疗服务工作.
1.2 农村基层医疗卫生机构服务能力现状分析
基层医疗卫生机构服务能力的评价指标分为2类：资源配置类指标和服务绩效类指标[2].
1.2.1 资源配置类指标分析.资源配置类指标主要包括机构数、床位数、每千人口床位数、卫生人员数、医护人员学历与职称结构等[2].据相关数据显示（表2）,2011-2015年,由于乡镇撤并后与卫生院合并,乡镇卫生院机构总数有所减少,但床位数一直呈稳步增长趋势,每千农业人口乡镇卫生院床位（张）也在不断增加.截止2015年底,我国每千农业人口乡镇卫生院床位已经达到1.38张,已经达到国家所要求的到2020年,每千常住人口基层医疗卫生机构床位数达到1.2张的目标.
据相关数据显示（表3）,近年来我国农村基层医疗卫生机构卫生人员总数、执业（助理）医生数和注册护士数都在不断增长.从数量上来说,村卫生室执业（助理）医生数虽明显较低,但其执业（助理）医生占比一直在不断上升,而乡镇卫生院该占比不断下降.此外,根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（20 1 5 — 2 0 2 0年） 》中所规定的资源要素配置目标,到2020年医护比达到1∶1.25.截止2 0 1 5 年底, 村卫生室的医护比为1 ∶ 0 . 3 4 , 乡镇卫生院的医护比1∶0.68,远低于国家要求的1∶1.25的目标.我国在加大卫生人力投入时,应当注重数量和质量二者的同向增长.
据相关数据显示（表4）,截止2 0 1 5 年底, 我国农村基层医疗卫生机构人员学历较低.就执业（助理）医师来说, 村卫生室大学本科及以上的人员比重仅为1.9%,乡镇卫生院为13.0%,而社区卫生服务中心为3 9 . 8 %,远超过前面两类机构.可以看出我国城乡基层医疗卫生机构人员学历构成差距较大,城市明显高于农村.从职称来看,3类机构执业（助理）医师和注册护士基本为中级及以下职称.综上可得,我国基层医疗卫生机构人员质量在城乡间分布不均衡,城市明显优于农村.
1 . 2 . 2 服务绩效类指标分析.服务绩效类指标主要包括诊疗人次、入院人数、病床使用率、出院者平均住院日等[ 2 ].据相关数据显示（表5）,2011-2015年,我国乡镇卫生院与县级医院的诊疗人次、入院人数均实现一定程度的增长.就病床使用率来说,乡镇卫生院呈不断下降趋势,到2015年底,仅为59.9%,床位空置率较高,而县级医院高达81.9%.可见,乡镇卫生院在服务绩效上与县级医院存在较大差距.
2 农村基层医疗卫生机构服务能力建设现存的问题
分级诊疗制度的实施对于促进卫生资源合理配置、提高医疗卫生服务体系效率以及提升各级各类医疗机构服务能力具有重大意义.基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[3]的形成是分级诊疗制度的核心内容[4].而这一模式的形成,必须以基层服务能力提升为突破口.从农村基层医疗卫生机构角度出发,影响分级诊疗模式形成的因素详见表6.
结合表6的影响因素分析,可以分析出在分级诊疗制度下,我国农村基层医疗卫生机构服务能力建设主要存在以下4方面的核心问题.
2.1 农村基层医疗卫生机构人才队伍尤为薄弱
我国农村基层医疗卫生机构人才数量虽可观,但仍然存在以下问题：（1）人才质量不高.一方面,从学历来看,执业（助理）医师大学本科及以上占比乡镇卫生院仅为11.9%,而村卫生室仅为1.9%；另一方面,从职称来看,两者的执业（助理）医师和注册护士基本为中级及以下职称,高级职称少之又少.（2）人才分布不合理.有调查显示,我国县域内优质卫生人才大多集中在县医院[5].（3）全科医生缺口大.与国家提出的到2020年城乡每万名居民有2?3名合格的全科医生、全科医生总数达到30万人以上的目标相比,我国目前全科医生缺口近25万人[6].
2.2 县域内各级医疗机构间利益协同机制缺失或尚未发挥有效作用
在县域内,各级医疗机构之前存在明显的利益竞争关系,而分级诊疗制度的推行将使得进行上下转诊的各级医疗机构之间的利益关系被调整,尤其对于虹吸效应强大的县级医院来说,其利益将受到一定的冲击,需要设计出科学合理的利益协同机制,才能确保各级医疗机构愿意积极主动地投入到分级诊疗制度的建设中去.现阶段,很多县域通过医联体建设来合理构建医联体内各机构的利益协同机制,但尚处于探索阶段,尚未发挥有效作用,且很多县域的分级诊疗建设仅停留在口头上,县域内各级医疗机构间利益协同机制缺失.
2.3 与分级诊疗开展的配套政策与保障措施亟待健全
新医改以来, 我国一直在积极进行“强基层”建设,农村基层医疗卫生机构在所拥有资源的数量上以及所提供的医疗卫生服务量上均有一定的增加,但服务效率和服务利用均有所下降[ 7 ],体制机制问题凸显,各项支撑农村基层医疗卫生机构服务能力提升的保障措施和配套政策亟待健全和有效落实.其一,基层首诊制度尚未明确建立,患者自由就医的现象不利于基层首诊的落实；其二,医保支付政策对于患者的引导作用不强,随着农村居民经济实力的增强,其医疗服务购买能力相应提高,较低支付比例差距对于其就医行为改变不明显；其三,信息化建设极为落后,一方面信息平台搭建不足,另一方面由于文化程度不高,农村卫生人员对于信息化的接受程度较差,两者成为农村基层医疗信息化推进的重要制约因素；其四,国家基本药物制度存在一定缺陷,对基层医疗服务量的增长形成一定阻碍.
2.4 患者就医观念固化,阻碍分级诊疗模式形成
在生活水平提高后, 人们对于医疗服务质量要求的提高与乡镇卫生院服务能力不足的矛盾愈加加剧,患者“到大医院,找好医生”的就医观念依旧根深蒂固.此外,由于就医习惯、个人文化素养以及对政策理解偏差等现象的存在,患者的就医观念在短时间内不可能发生快速的转变,且长期以来的自由就医理念必然导致患者难以接受分级诊疗所倡导的有序就医,如果强制推行必然会引起不必要的医患矛盾、医患纠纷,在落实基层首诊的同时必须重视患者就医观念转变的迫切性.
3 农村基层医疗机构服务能力提升路径
3.1 强化人才建设,创新人才输送机制
优质的人才队伍是组织实现其职能的核心保障,农村基层医疗服务能力提升必须有高质量的人才队伍为引领.其一,卫生主管部门要发挥引导作用,积极组织对农村基层医疗卫生机构现有人才队伍开展能力提升工程.一方面,加大经费投入,根据地区卫生人员实际情况,设立人才培训项目；另一方面,定期对各机构人才培训成果进行考核,建立荣誉机制,总结优秀经验并予以推广.其二,各机构要结合自身实际情况,开展多种形式的人才培训.其三,创新人才队伍输送机制, 通过优秀退休人员返聘、定向培养等人才以及差异化优惠政策等人才引进政策吸引优秀人才,多途径提高人才队伍质量.
3.2 加强县域内紧密型医联体建设,建立健全利益协同机制
通过县域内紧密型医联体建设,使县域内各级医疗机构回归本位,最大程度地发挥医疗卫生服务体系的系统效能.通过紧密型医联体建设,使县级医院、乡镇卫生院与村卫生室实现人、财、物统一管理,从而让三者成为真正的利益共同体.一方面,通过利益协同机制的形成, 使得三者利益一体化,三者将追求整体利益最大化,县医院会将自身有限的资源用于成本效益更高的服务提供,减少普通门诊的服务量,从而弱化县医院对县域内患者的虹吸效应.另一方面,在医联体内,为提供连续性的诊疗服务,县医院所掌握的优质卫生资源将主动下沉,即通过县医院对基层的技术帮扶、人才输送以及各类检验中心共享,既能使得基层医疗卫生机构的服务能力得到充分提升,还能真正为患者节约费用.
3.3 健全配套政策与保障措施,完善体制机制建设
为确保农村基层医疗卫生机构服务能力的提升,在推动其自身软硬件条件改善的同时,还必须健全并充分落实支撑农村基层医疗卫生机构服务能力提升的保障措施和配套政策.其一,明确基层首诊制度,根据各地的实际情况分阶段逐步落实基层首诊.其二,创新医保支付政策,在调整起付线和共付比例的同时,加强医保经济杠杆对供方行为的引导作用,在紧密型医联体开展的基础上,针对辖区居民流行病学特征以及农村居民家庭医生服务包的提供,对整个医联体实施以总额预付为主,按病种付费、按项目付费等为辅的复合型付费方式,真正发挥医保的控费功能.其三,以紧密型医联体建设为突破口,发挥县医院的龙头作用,全力支持农村基层医疗卫生机构的信息化建设.一方面,信息化平台由政府、县医院和第三方慈善机构共同援助建设；另一方面,基层卫生人员信息化知识培训由县医院对口支援为主、政府培训为辅的形式,逐步改善提升.其四,完善基层药物配备政策,根据辖区内居民患病的流行病学情况,在国家基本药物目录下扩增相应的高频次使用药品,同时通过紧密型医联体建设,构建医联体内部统一的药品供应体系,减少基层因药品不足而造成的患者流失.
3.4 加大宣传力度,增强对基层医疗卫生机构的认可度
在通过分级诊疗制度建设以提升农村基层医疗卫生机构服务能力的同时,应当注重其宣传力度,增强其服务对象, 即辖区内居民对其的认可度和信任感.首先,应当通过新闻媒体,如电视、广播、报刊以及宣传单页等形式对分级诊疗制度促进农村基层医疗卫生机构服务能力提升的作用机制进行大力宣传与详细解读.其次,积极推进家庭医生签约服务,通过居民对于家庭医生签约服务的认可间接增加居民对于乡镇卫生院、村卫生室的认可度和信任感.最后,应当着重乡镇卫生院、村卫生室整体医疗技术水平的提高, 通过加强人才引进、培养以及继续教育、提高医务人员待遇水平、注重医务人员职业规划以及优化其职称晋升机制等吸引人才,提高人才队伍素质,再配合与上级医疗机构的各类技术合作,通过自身提高和外部推动双向机制共促自身医疗技术水平的提高,这样才能从根本上增强农村居民对其的认可度和信任感.
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