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改革论文参考文献：
文／本刊记者 张苗
“这次湖北省大力推进医保支付方式改革,也是为了贯彻落实国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和湖北省深化医药卫生体制改革“十三五”规划,我们着眼于几个改革方向,但因为各个地方情况不一样,并没有实行全省统一模式,采取何种医保支付方式,关键看是否‘适合’自己.比如潜江市多年实施单病种付费,最近两年又主动改进了医保支付方式,都是在寻找适合自己的路.” 刚见面,湖北省医疗保险管理局局长戴伟跟记者如此介绍.
潜江：
执行十几年的单病种付费“变了”
潜江市自2001年实施基本医疗保险制度以来,一直采用单病种定额结算的付费方式.十几年来,这种医保支付方式较好地维护了参保人员利益、促进了定点医疗机构健康发展、遏制了医疗费用不合理增长,确保了统筹基金收支平衡.但2013年11月,这个曾让潜江医保人引以为荣的付费方式在潜江市政府牵头下,变身成为“总额预算、医疗服务项目收费、单病种定额管理”的复合式结算模式.
“医保启动之初,我们是在认真剖析了按病种付费、总额预付、服务单元付费、服务项目付费等方式的利弊后,才确定了按病种付费的结算模式.其间制定了258个病种1374个费用偿付标准的单病种定额,实现了所有医保住院病人的单病种定额结算.但是从2011年起,受医疗卫生服务上涨、医疗新技术和新材料广泛使用、临床路径诊疗的开展、城镇医保待遇上调及城镇医保征缴比例偏低等因素影响,潜江市城镇职工医保统筹基金连续3年收不抵支,统筹基金累计结余由2010年底可支付36个月锐减为2013年底仅可支付12个月.这种情况下,我们感觉原有的医保付费方式已经不适应形势变化.”潜江市医保局副局长袁代忠告诉记者.
“以前潜江单病种结算是采取住院病种定额管理,如果‘定额’有结余,结余部分的50%将奖励给医院,如果‘超额’,那么超出的部分医保和医院各分担50%.后来随着医疗服务上涨,医保总是要跟医院分担‘超额’的50%,医保基金难以承受.改革以后,总额预算管理是由潜江市医保经办机构先在年初编制城镇医保统筹基金收支预算,按上年度统筹基金实际征缴划拨数,扣除其他统筹支出后,确定年度住院统筹基金支付总额.分配比例依据各定点医疗机构前3年医保基金支付住院医疗费用之和,占全市医保基金支付总额的比例确定.但我们依然保留了原有的单病种定额结算特色,也就是在单病种定额审核的基础上,按月计划结算统筹审核支付数,结算时预留10%的医疗服务质量保证金.” 潜江市医保局局长戴华解释.
不过,总额控制下的单病种结算在实施第一年就遇到了小坎坷.2014年,潜江市医保局对潜江市中心医院年初的预决算数是3413万元,但这家医院实际的医保费用审核数为4154万元,差了700多万元.医保拒付之后,潜江市中心医院开始申诉.后来,潜江市政府组织市财政、市人社等部门就如何解决市中心医院2014年度医保费用结算资金缺口开了一个协调会议.
经潜江市财政局调查：2012年至2014年,全市定点医疗机构住院人次数分别为13196人次、15820人次、15891人次,3年平均增长率9.73%.其中2014年度比上年度增长0.44%.潜江市中心医院2012年至2014年住院人次数分别为6794人次、7658人次、8870人次,3年平均增长率为14.26%,其中2014年度比上年度增长15.82%,对比全市定点医疗机构3年的平均增长率,潜江市中心医院3年平均增长率高于全市平均水平4.53个百分点.再从次均费用看,全市定点医疗机构参保人员住院次均费用2014年度为5608元,比上年度的5628元下降了0.35%,市中心医院住院次均费用2014年度为7012元,比上年的7365元下降了4.8%.鉴于市中心医院2014年度住院人次大幅增长而住院次均费用下降的情况,同时考虑到推行医保总额预付制度的有效性和持续性,潜江市财政局建议,对市中心医院2014年度医保结算资金缺口从医保基金中追加结算370万元.
“任何一种改革都会出现交锋,潜江市中心医院在初始阶段没能掌握好改革的节奏也很正常.从2015年度和2016年度的数据看,这家医院的医保年初预决算数和实际医保费用审核数之间的差距是在逐年缩小的.现在该医院把预算定额指标分解到各科室,确立了科室药占比低于40%、服务性收费占比低于25%的控制指标,按月考核,每高出一个百分点,扣罚科室及个人当月奖金的10%.” 戴华说,“湖北江汉油田总医院也是潜江医保服务量占比较大的医院,医保付费改革后,他们实行成本核算管理,就是从源头上把关.比如对药剂科年度内全院药品和耗材的采购实行总额控制,并与该科全年20%的奖金挂钩；对住院部各科室实行药品每日处方限量控制,超量使用由住院医生个人自理.现在这家医院的参保人员次均住院费用开始下降了.从全市的基金运行情况看,最近3年医保统筹基金支付实现零增长,基金结余逐年增加,城镇职工医保政策范围内报销比例达到78%、城镇居民达到71%.我感觉,付费方式改革取得了阶段性成果.”
十堰：
尝试日间手术纳入按病种定额付费
与潜江市一开始选择单病种付费不同,十堰市从医保制度建立起,就采用按项目付费的方式对医保费用支付进行管理.“制度建立之初,医院的逐利趋向不明显,业务发展需求不旺盛,诊治方式比较基础简单,过度医疗问题不严重.这种付费方式对费用合理控制起到较好的效果,并解决了一大批看不起病、因病致贫、因病返贫的问题,促进了医院的发展.后来随着医疗机构逐利性扩张,医院降低门槛收治入院的倾向增强,过度医疗的问题逐步凸显.为此我们从2005年开始探索‘按项目付费为基础的总额预付’的医保付费方式,2009年在全市推行.”十堰市医疗保险管理局局长张国栋说.
据了解,总额预付在一定时期内提高了医院的自主控费意识,遏制了医疗费用的过快增长,提高了基金管理的效率.但是十堰的医保管理者们也清楚地看到,总额预付的灵活性欠缺,对医技水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展产生一定的制约,医院通过降低服务质量来减少成本、过度医疗增加费用来弥补“总额－付费”间差额、引导高额费用参保人员外出就医、住院患者外购药品或治疗等方式来“应对”总额预付政策,增加了医院违规的风险.而且多年来大型医院的快速扩张,导致总额预付的基金主要用于支付大型医院的费用,固有结构难以找到调整依据,不利于分级诊疗和小型医疗机构的发展.为此十堰又将医保付费改革的目光投向了有望提高医疗机构床位周转率、有效降低患者医疗费用负担的日间手术和单病种付费.
十堰太和医院是一家综合性甲等医院.早在2014年,太和医院就开展了日间手术,主要对象是医疗风险小、术后临床观察时间较短的患者.“2014年我们开展日间手术1208例,2015年开展日间手术2379例.开展日间手术的临床科室,有小儿外科、普外科、泌尿外科、眼科、骨科等.但是在2016年医院进一步加强日间手术管理,制定一系列管理制度、管理规范和实施流程的情况下,日间手术量反而下降到507例,这种下降趋势极大影响了医院日间手术的开展.幸好因为前期探索和管理完善,2017年医院成为湖北省开展日间手术的试点.根据试点要求、结合医院实际,我们确定了42个日间手术术种,并要求严格按照日间手术门诊检查筛选后收治,且能够在24小时至48小时内出院.”太和医院一位负责人告诉记者.
截至目前,太和医院开展日间手术900余例,虽然开展例数有所回升,但依然面临诸多困难.主要原因是日间手术属于门诊检查,不能纳入医保报销,患者积极性不高.记者采访时,十堰市人社局正在将日间手术纳入按病种付费范围.
“选择日间手术的参保患者,48小时内能够完成计划性住院、手术、术后短暂观察并出院.这不仅能够减少住院天数、缩短住院时间,降低患者医疗费用负担,还能减少家属陪伴等隐性成本,有效缓解了‘看病难’等问题.”张国栋表示.
两种不同的手术方式会产生多大的费用差额？记者找来两个实例比较：双侧腹股沟斜疝患儿李某某,在十堰太和医院选择日间手术治疗,其中门诊完成的相关检查花费570余元,住院花费3700余元,合计4200余元.而同样为双侧腹股沟斜疝的患儿柯某某,选择传统手术治疗,住院花费共计5300余元.两者之间的费用相差1100元.
“目前开展的日间手术和单病种具有临床开展成熟、出入院指征明确、治疗路径固定、费用稳定等共性特点.我们希望通过这两种支付方式的尝试,促进医疗机构加强自身管理、规范临床诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、控制医疗费用不合理增长,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务和更高的医疗保障水平.目前十堰已确定了100余个按病种收付费的病种,前期大量测算工作已经完成,方案已初步拟定,近期有望施行.”张国栋透露.
预期：
促进全民健康,保障参保人权益
采访中,湖北不少地方医保统筹区的负责人都表示,参保人员负担减轻,基金发展可持续,分级诊疗真正落到实处,不同级别医院按照要求履行各自的职责为参保人员提供优质合理的医疗服务,是预期的医保支付改革效果.湖北省人社厅厅长肖菊华更是一针见血地指出：医保支付方式是医疗保险的核心,是医疗保险管理和深化医改的重要环节,对保障参保人权益、控制医疗费用不合理支出等方面起着至关重要的作用.
“我们在推进医保支付方式改革过程中,实行以总额控制为基础的多元复合式支付方式,重点推行按单病种结算.2017年前三季度医保支出的增长幅度比收入的增长幅度要低2.5%,一改之前医保基金收不抵支的局面.在深层次的医改领域中,我们结合医院医联体的建设,采取不同形式的支付方式,促进医联体内部加强协同管理,降低成本、提高效率；将日间手术室视同住院医疗,费用纳入医保统筹基金支付范围；建立了结余留用、合理超支分担的机制,调动医院参与医保管理的积极性；支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,完善远程医疗支付标准；加强医保与卫生计生部门的智能监控系统对接,实现信息互通,数据共享,充分发挥医保在规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置中的基础性作用,协同推进‘三医’联动.” 肖菊华说.
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