高血压病暂予监外执行的评定,该文是高血压病类学术论文怎么写和监外执行和高血压病和予监外执行相关函授毕业论文范文.
高血压病论文参考文献：
吕 凌,林越坚
（温州市人民检察院,浙江 温州 325000）
摘 要： 我国暂予监外执行工作的新规定实施以来,是否达到暂予监外执行疾病严重程度的判定仍存在一些困难和有待解决的问题.通过对温州地区2016年的117起暂予监外执行案件的审查,发现高血压病的诊断及其严重程度的评定存在血压测量不规范、部分标准规定适用困难和执法监督缺失等问题.建议从制度设计、技术规范、监督执行等方面完善高血压病暂予监外执行的鉴定和审查,规范评定程序,以公平、公正和科学的方法对此类案件实行监外执行.
关键词： 暂予监外执行；高血压病；司法鉴定
中图分类号: DF795.4 文献标志码: B doi: 10.3969/j.issn.1671-2072.2018.03.015
文章编号： 1671-2072-（2018）03-0088-04
为正确贯彻实施修改后的《刑事诉讼法》,进一步保障和促进暂予监外执行工作严格依法依规执行,由公、检、法、司、卫联合制定的司发通[2014]112号《暂予监外执行规定》（以下简称《规定》）自2014年12月1日起实施,同时也调整了《保外就医严重疾病范围》（以下简称《范围》）.《规定》实施三年来,确实给暂予监外执行工作提供了更为明确而清晰的评定依据,有利于开展疾病诊断的甄别审查,但在涉及高血压病的暂予监外执行评定、审查工作中仍存在一些问题.
1 案例资料
笔者对温州地区2016年1—12月117例符合保外就医疾病严重程度的病例进行了专项审查,其中约68 %系因高血压病而评定为符合暂予监外执行条件（具体疾病分类见表１）.2 讨 论
2.1 高血压病诊断审查中存在的问题
2.1.1 高血压病的诊断与暂予监外执行条件密切相关
（1）高血压的诊断要求与临床分级.高血压病是一种以动脉血压持续升高为特征、呈进行性心血管损害的疾病,是常见的慢性病,高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素.《范围》注释第十一条要求依据《中国高血压防治指南2010》判定高血压.它的诊断标准是：在未使用降压药物的情况下,收缩压≥18.7 kPa（140 mmHg）和/或舒张压≥12 kPa（90 mmHg）；根据血压升高水平,将高血压分为*、2级、3级,分别对应轻度、中度、重度三个级别；心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病的情况,分为低危、中危、高危和很高危四个层次.临床要求血压值一般采用非同日测量3次以判断血压升高程度及其分级,尤其是轻、中度血压升高者的定性判断.
（2）血压测量值是判定是否符合暂予监外执行条件的重要指标.高血压病危险分层具体见表2,从中可见,影响高血压病危险分层的因素与心血管危险因素、靶器官损伤情况、临床合并疾患等方面密切相关.《范围》第三条第四款明确指出“高血压病达到很高危程度的,合并靶器官受损”属于适用保外就医的疾病范围.也就是说,因高血压病而符合暂予监外执行的要件之一是高血压分层属于很高危程度,2级高血压水平者即使伴3项或3项以上心血管危险因素,也不属于很高危程度.由此可见,血压的测量值是十分关键的数值,是衡量高血压病能否符合暂予监外执行条件的重要指标之一.
２.１.２ 诊断测量存在误区、盲区
临床上强调在诊断高血压和确定治疗方案之前,必须用规范的方法进行测量：在未使用降压药物的情况下,经非同日测量2～3次,取其平均值；测量前应有至少休息5 min,30 min内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱,以保证测量时处于平静状态.但是,在诊断高血压病的临床实践中,也存在仅依据偶然几次不规范的血压测量,甚至一次测量就诊断为高血压病的误区[1].而影响血压的因素有很多,有遗传、年龄、肥胖、饮食、药物、情绪、环境等,特别是在特定环境下,人的情绪发生剧烈变化时,血压往往远高于正常值,而短短几个小时或者几天过后,随情绪的缓和血压又可恢复为正常.因此,高血压病的诊断须以规范的血压测量为前提.
笔者在日常审查工作中发现,审批部门根据《规定》向省级人民政府指定的医院提出委托时,医院时常未严格按照规范标准诊断.一般情况下,委托单位仅陪同一次诊查,难以做到非同一日多次测量并取平均数值进行诊断与评定,只有入住监管医院的才有可能较好遵循.本组117例审查材料中检测结果显示有80例血压异常,其中77例属高血压3级程度,多人收缩压达26.7 kPa（200 mmHg）以上,其中仅1例经入住监管医院以多日多次测量所得平均数值作为诊断依据,其余均为单日单次测量.单日单次测量根本无法实现服药情况的监管,例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等均能使血压升高.如果突然停服降压药或提前偷服升压药,那么当日血压值一定会有升高,导致高血压分级提高,造成错误判断.
２.１.３ 《范围》中有关高血压病的一些规定不尽合理
本组117例审查中发现2例单次血压测量值在高血压3级范围,医院根据其自诉吸烟史及一侧颈动脉内中膜增厚超过0.9 mm的超声报告,即出具符合暂予监外执行条件疾病严重程度的诊断意见.笔者认为存在诊断标准把握过宽之嫌.首先,不区别对待受诊者.临床上根据有无规律服用降压药物,可将患者分为经常规治疗者和未经常规治疗者.一般情况下,患者服用降压药物可以较好地控制血压水平.如果严格按照《范围》中的注释执行,突然停药后血压可能在短时间内反弹性骤升致血压危险分层上升1~2个级别,可造成诊断干扰,这显然不合理.
其次,界定条件有争议.《中国高血压防治指南2010》仅提及颈动脉超声是高血压的临床检查推荐项目之一,但未对颈动脉内中膜厚度（IMT）的测量位置和具体操作进行明确要求.而颈动脉不光滑和粥样硬化形成者中,颈总动脉近端、远端及颈内动脉起始部的IMT值分别与颈总动脉分叉处IMT值有显著差异[2],这意味着测量位置的选择较关键.还有,IMT≥0.9 mm与高血压的关系存在不同观点,虽然有报道显示IMT增厚与高血压密切相关,随着高血压分级的递增,IMT呈现逐渐增厚表现[3],但IMT增厚不仅是动脉粥样硬化的早期表现,也与动脉血压的脉压差、遗传、个体差异等因素有关.以0.9 mm作为划分界线在学界尚有不同的认识,有人认为IMT正常值小于1 mm为厚度正常,1～1.3 mm之间为增厚,大于1.3 mm为斑块形成[4].另有学界认为IMT的增厚虽然是很重要的心血管疾病危险性表现,但不是引起这种危险性的因素,所以美国药物管理局并未将IMT列入心血管疾病的危险因素指标；在欧洲,临床上不需要对个别有IMT增厚的人进行治疗,也不需要对个别人进行跟踪随访.
最后,规定所涉及的概念过于宽泛.“吸烟”这一心血管危险因素未加限定条件,到底是要求有吸烟史,还是要求当前有吸烟事实,日吸烟量达多少,吸烟种类是否有要求均未作明确提示,故认为这个要件缺乏实际可操作性.
２.１.４ 《范围》中高血压病与其他疾病的规定不平衡
《范围》中原则性地指出疾病“久治不愈,严重影响其身心健康的”,才符合适用暂予监外执行条件.比如同类严重器质性心血管疾病——心脏功能不全,心脏功能在NYHA以上的,就指明“经规范治疗未见好转”的才符合应用条件；通观《范围》,多种疾病有类似表述,如第八条“严重内分泌代谢性疾病合并重要脏器功能障碍的,经规范治疗未见好转”.目前,高血压疾病经常规治疗方案一般多能良好控制血压,较好地维持血压水平,甚至部分高血压病也是可以治愈的[5],如果无严重并发症均不至于影响在监管场所执行刑罚.但在高血压病的诊断评定标准中未考虑是否经规范治疗有好转的情况,笔者认为这有悖于《范围》中各类疾病严重程度相当的原则.
２.１.5 执法监督无具体规定
有关高血压分级、分层及临床并发症的医学诊断意见十分重要,是决定暂予监外执行的关键依据,而《规定》中只提到人民检察院可以派员监督所有有关诊断、检查和鉴别活动,但笔者在多年实际工作中尚未遇见全程介入的情况.司法实践中由于暂予监外执行对象有一定的特殊性,对暂予监外执行中有关社区矫正的法律监督尚处于初级阶段,法律规定过于笼统,监督内容不明确,且具有事后性,使得监督效果大大降低.另外,各地对社区矫正法的实施也有不同的执行细则,这可能导致异地交付监管的衔接出现问题.
实践中还发现,委托单位派出的押送人员较固定,且辖区内有诊断资质的医院一般仅一至两家,而一个区级医院有诊断资格的专科医师也仅有数名.送检人员较固定、诊断医院较固定、诊断医师较固定,使罪犯或其家属有机会了解到疾病诊断评定环节的情况,以上这些问题都可能成为非法人员弄虚作假的制度漏洞,给高血压病的暂予监外执行工作带来很大风险.
另外,审核材料的司法工作人员一般不具备医学知识,审批部门往往仅注重诊断意见,对材料的实质审查缺乏专业能力,尤其对医院诊查过程无法实施有效监督,法律法规又缺乏相关强制规定.所以说,从审查的实质要求方面来看,缺乏实施有效监督的客观条件.
２.２ 分析及建议
2.2.1 对高血压病诊断的临床标准应作科学界定
血压测量须严格按规范要求进行,做到非同一日多次测量取平均值.有报道,对324例高血压病患者分别使用普通血压计测量及24 h动态血压监测（ABPM）,对比结果显示：普通法检出高血压病319例,约占98.5 %,24 h动态法检出高血压病304例,约占93.8 %,排除“白大衣性高血压”和临界高血压20例[6].由于诊断对象的特殊性,笔者认为在涉及高血压病严重程度的评定诊断中把24 h动态血压监测法作为必需的测量应用,则意义重大,不仅变静态测量为动态持续测量,还尽可能地避免了疾病因素以外的干扰,可望提高执行刑罚变更措施的精准度,更好地维护司法制度的严肃性和权威性.
应精确评定高血压病危险分层的应用条件,比如“吸烟”这个概念宽泛的危险因素、超声检查颈动脉内中膜增厚的测量位置等.
2.2.2 完善暂予监外执行的监督程序势在必行
暂予监外执行应有法律监督机关进行有效的监督,人民检察院在监督审查时应有专门的鉴定人员参与.建议将暂予监外执行的申请权赋予刑罚执行机关,法院不再自行决定暂予监外执行.交付执行前需要暂予监外执行的,由羁押机关向检察机关提出,刑罚执行机关对符合条件的罪犯,主动依职权或应罪犯申请提出《暂予监外执行意见书》,连同执行案卷材料包括诊断意见及相关诊疗记录（应有连续1～2年以上的诊疗和用药情况证明）一并移送检察机关,检察机关收到意见书后在法定期限内进行审查,认为符合暂予监外执行条件的,再将审核意见及案卷材料移送至人民法院,由法院作出裁定.
另外,为避免医院诊断人员较固定的现状,建议对一个地区内的、省级人民政府指定的、具有鉴定资质医院的诊断医师实行统一管理,分别成立多个专科医师人才库,卫生部门在受理诊断委托后在人才库内随机选取几名专科医师开展诊断工作.也可把诊断医师列入司法鉴定人序列,实行鉴定人管理制度,在司法部门备案并接受司法监督,借此提高对诊断医师的法律约束力.
参考文献:
[1] 唐逍,张美增.以中西医结合观点试述高血压病的诊治误区[J].中国医药指南,2013（14）:305-306.
[2] 张红菊,王浩,郭忆,等.北京社区人群颈动脉粥样硬化的分布特征及超声检查方法学标准化探讨[J].中国超声医学杂志,2011（9）:811-814.
[3] 薛梅.超声检测颈动脉内-中膜厚度及斑块与高血压的相关性研究[J].现代医药卫生,2010（17）:2578-2579.
[4] 马力丰,高辰玮,赵春桃,等.超声诊断青年肥胖型高血压患者肱动脉内皮功能及颈动脉内中膜厚度的相关研究[J].中国医疗设备,2016（11）:53-61.
[5] 安胜利,张贵平,周发祥.高血压病中医诊治新解[J].光明中医,2014（9）:1830-1831.
[6] 路秀芳.临床中应用24小时动态血压监测对诊治高血压病的效果分析[J].中国保健营养,2016（6）:148-149.
[7] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：251-266.
（本文编辑：夏文涛）
此文汇总：上文是一篇关于监外执行和高血压病和予监外执行方面的高血压病论文题目、论文提纲、高血压病论文开题报告、文献综述、参考文献的相关大学硕士和本科毕业论文.
执行教练式护理计划4周后中青年高血压病患者院外血压控制效果
摘要目的 探讨教练式护理计划对中青年高血压病患者血压控制及院外运动依从性的影响 方法 将64例中青年高血压病患者随机……分为对照组和观察组,对照组给予采用常规院外健康宣教,观察组在对照组的基础上执行教.
纽曼系统模式在高血压病护理实践中进展
摘要高血压病是最常见的慢性病,也是引起脑卒中、冠心病……心脑血管疾病的主要危险因素 纽曼系统模式以个体系统为中心,预防为干预手段,以保持个体系统的稳定性,重建或维持理想的健康状态 将该理论模式和高血压.
个体化延续护理对改善高血压病患者质量的影响
姓名龙爱君,性别女,籍贯湖南,益阳,出生年月1977年7月,民族汉族学历本科,职称主管护师,研究方向护理学具体地址深圳市龙岗区南联社区鹏达路69号电话13590124825 邮箱873388324 .
血管紧张素II受体拮抗剂对高血压病肾脏保护作用
摘要目的分析血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对高血压病肾脏保护作用 方法选取2016 年1 月到2016 年12 月于本院接受治疗的86 例高血压病患者,结合患者治疗方式纳入治疗组与参照组（n等于43） 参照组.