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甲状腺论文参考文献：
莫 鹏
受访专家：邵伟庆（火箭医院干部保健科主任、副主任医师）
甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病,绝大多数没有症状和体征,正常人群中检出率达15%~60%,在女性和老年人群中更为多见,患病率随着年龄增长逐步上升.而患者往往有很多误区,导致甲状腺结节不能得到及时、科学、有效的诊治.那么如何正确认识、诊断、治疗甲状腺结节？火箭医院干部保健科主任邵伟庆结合多年临床经验,为大家指点迷津.
甲状腺结节不可小觑
良性甲状腺结节常伴随着甲状腺单纯性肿大、急、慢性甲状腺炎和甲状腺功能亢进等疾病.甲状腺结节常表现为体积1厘米以下大小、边缘规整、质地均匀,可以是单个发生也可以是多个发生,可以是实质性的也可以是囊性或囊实性结节.甲状腺结节中甲状腺癌的发现率为1%~3%,对于直径大于2厘米的单个结节,特别是甲状腺结节的质地坚硬、形状不规则、发生年纪轻的患者,恶性结节的可能性较大,应提高警惕做进一步的检查排除甲状腺癌的存在.直径小于1厘米的结节,如果在超声影像上有恶性结节的特征又伴有甲状腺癌家族史,或者既往有头颈部放射治疗的病史也需要做进一步检查,排除恶性甲状腺结节存在的可能.
甲状腺结节病因有很多
甲状腺结节的患病率与种族、年龄、性别、碘摄入量、放射线接触史等因素关系密切.甲状腺结节的发生与遗传及自身免疫环境也有关系,生存环境在甲状腺结节的形成与发展中起着重要的促进作用.在临床上,女性甲状腺结节发生率高于男性,甲状腺结节检出率随着年龄的增长而增加,也就是说,女性年龄越大,患病概率也会越大.超重或肥胖人群,体重指数高的人（BMI＞25）甲状腺结节的发生率会高于正常体重者,体重指数与甲状腺结节检出率成正比,同时体重指数与多发性甲状腺结节的发生也有 密 切 的 关系.经常食用海产品的人,甲状腺结节的发生率也较高.
甲状腺结节筛查要精准
单靠临床表现及体格检查很难对甲状腺结节的性质做出准确判断,而确定结节的性质是甲状腺结节正确处理的首要问题,在临床上,一般通过以下检查对其性质进行判断.
实验室检查 （ 1 ）促甲状腺激素（ TSH ） ：TSH是一种刺激甲状腺生长和促进甲状腺激素分泌的激素,TSH的升高可导致甲状腺组织增生、恶变及甲状腺癌复发、转移,甲状腺结节患者往往合并TSH升高.TSH水平与甲状腺癌关系非常密切,TSH被作为甲状腺癌首选检查项目,若甲状腺结节患者血液中TSH浓度较低,表明甲状腺结节有功能,要进一步做甲状腺核素扫描检查判断结节是否具有自主功能,一个具备生理功能的结节,恶性的可能性比较小,可以不必再做细胞学检查. （2）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb） ：TPOAb、TgAb是自身免疫性甲状腺疾病的标记物,甲状腺抗体的浓度与甲状腺癌没有必然关系,只是在少部分甲状腺癌患者血液中可以见到甲状腺抗体的滴度会明显升高,被认为是甲状腺癌的危险因素之一. （3）癌胚抗原 （CEA） ：CEA在某些恶性甲状腺结节患者体内升高,CEA检查对判断甲状腺结节的性质有一定的帮助.
核素扫描 甲状腺核素扫描检查能提供甲状腺功能活动的情况,用于判断甲状腺结节的性质、数量和大小.同时结节的性质与核素扫描的影像有较大的关联性.多数恶性的甲状腺结节在核素扫描中呈现出冷结节,虽然冷结节并不意味着一定就是恶性病变,但是恶性的甲状腺结节多表现为冷结节.大部分甲状腺良性结节同位素显像为温和热结节,极少数是恶性病变,约5%的恶性结节在核素扫描检查中也会呈“热”结节样的表现.
超声检查 B超对甲状腺结节的敏感性非常高,在甲状腺结节的诊断中有着非常重要的意义,可以用于正常人群的普查,也可以对触及的甲状腺结节及偶然发现的甲状腺结节进行性质的判断.B超检查有恶性可疑的结节可以直接进行甲状腺细针穿刺细胞病理学检查.一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶,癌变的危险性较低,甲状腺结节的数目、大小对良、恶性的鉴别意义不大.
B 超检查甲状腺结节如果表现为边界不清、形态不规则、质地不均匀、回声低、以及结节内部有微钙化和血流信号丰富等,是大多数恶性结节较为特征性的超声检查表现.长期以来,结节内微钙化征象被公认是超声诊断甲状腺癌最为特异的征象之一,其特异度为93％～95%,癌性结节较良性结节更容易钙化,微钙化形态上多表现为针尖样、颗粒样,钙化灶后方不出现声影.多数甲状腺恶性结节内部及周边血流信号较丰富,且血液信号多数呈现出走形杂乱不规则的征象,良性结节内部血流信号不密集或有少量和无血流信号.
穿 刺 活 检 甲 状 腺 细 针 穿 刺 活 检（FNAC）是评价甲状腺结节最准确最有效的方法,是甲状腺结节性质判定和指导治疗的的金标准.细胞学检查发现癌细胞一般表示甲状腺恶性病变,而甲状腺细针穿刺细胞学检查未发现癌细胞时则有90%为良性,仍有10%不能排除是恶性结节的可能.若针吸活检发现结节呈实质性以及细胞学诊断为可疑或恶性病变,则需早期手术取得病理诊断.当细胞学检查为良性结节时仍有10%的机会可能是恶性,需定期做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验追踪观察.FNAC检查可用于恶性结节的筛查,其细胞病理学诊断恶性甲状腺疾病的敏感度为65%~98%,特异性高达72％~100%.目前单纯的FNAC还不能鉴别滤泡性肿瘤的良、恶性.FNAC检查操作简单、安全、不良反应少,并发症少,超声引导下FNAC可以明显提高对直径小于10毫米的甲状腺结节性质的诊断准确性,结合免疫组化染色可以更好地鉴别结节的性质,通过基因表达产物的方法和应用分子病理学技术可以进一步提高 FNAC 鉴别良、恶性结节的诊断能力.
甲状腺结节治疗不能“一锅煮”
甲状腺结节的性质类型不同,治疗方法当然也不一样,近年来主张先做细针穿刺活检,再根据细胞学检查结果来选择治疗方法,如非手术治疗、临床追踪观察或手术治疗.
手术治疗 甲状腺结节的手术方式包括甲状腺腺叶部分切除、甲状腺次全切除和甲状腺全部切除术.甲状腺结节绝多大多数是良性的,恶性结节者为1%~3%.外科手术很难将多发性甲状腺结节中微小结节切除干净,过于追求手术一次性切除全部的结节,势必会连带损失较多的正常腺体组织,因此甲状腺结节二次手术切除的概率可达12%~23%,所以多发性的甲状腺结节选择手术治疗要慎重.
非手术治疗 科学规范的非手术治疗对于大部分不需要手术治疗的甲状腺结节患者十分重要.甲状腺结节的非手术治疗包括药物治疗、局部注射治疗、放射碘治疗、经皮热消融治疗等. （1）药物治疗：TSH的升高可导致甲状腺组织增生、恶变及甲状腺癌复发、转移.因此对于TSH明显升高的甲状腺结节患者,应该针对性地给予TSH抑制治疗.抑制性药物甲状腺激素的剂量应达到能够抑制TSH水平在正常值下限以下,时间在1年以内,绝大多数接受治疗的患者可以使甲状腺结节的生长受到抑制,部分结节变小甚至消失.甲状腺素抑制疗法的副作用常见的为亚临床型甲亢、临床甲亢、骨量减少或骨质疏松症以及心功能紊乱.由于绝经后女性甲状腺结节生长相对缓慢,长期服用甲状腺激素带来的风险也比较大,所以不主张绝经后使用激素抑制治疗. （2）经皮乙醇注射治疗：本方法适用于无功能性甲状腺结节、高功能性结节和甲状腺腺瘤.超声引导下向结节内血管最丰富的区域注入乙醇,治疗前和治疗后追踪观测TSH、FT4、FT3和TG,帮助判定治疗效果,决定后续治疗.对于高度怀疑甲状腺癌和已经明确甲状腺癌的患者,尤其是有转移和局部压迫症状者,乙醇注射治疗不能作为首选.乙醇注射对甲状腺结节的治愈率在60%左右.副作用可以发生一过性刹那间局部疼痛、血肿形成、声带瘫焕等反应,导致永久性并发症的情况很少见. （3）放射碘治疗：最佳适应证是功能自主性腺瘤（伴有甲亢症状的结节） .放射碘治疗伴有甲亢症状的甲状腺结节效果肯定、简便、安全,对于合并心脏病或有手术禁忌证的患者,可以作为首选的治疗方法. （4）经皮热消融治疗：射频和激光消融是近年来甲状腺疾病微创治疗的全新方法,并与微波消融一起形成了甲状腺结节热融治疗的综合性手段.经皮热消融疗效确切,操作简便创伤小,病人恢复快,可用于门诊治疗,随治随走,不用住院,易被广大患者接受.
妊娠期间甲状腺结节的治疗 妊娠是
甲状腺结节产生、发展的一个重要因素.妊娠甲状腺结节的患病率为4%~22%,发病率随着妊娠次数的增加而增加.妊娠期间甲状腺结节的治疗要考虑首先做甲状腺细针穿刺检查,如果在先期各项检查中已经提示该甲状腺结节良性可能性大时,甲状腺细针穿刺检查 （FNAC）可以推迟至产后进行.当细针穿刺检查提示结节是良性的,但是结节生长迅速或超声影像却显示有恶性病变可疑时,可以考虑进行手术治疗.如果孕期内结节生长缓慢,结节病理报告为良性或不确定良恶性时并不需要马上手术治疗.良性结节体积较大压迫食管和气管影响正常进食和呼吸的时候可考虑手术治疗.妊娠期手术的时机一般选择在妊娠中晚期进行.
专家忠告要牢记
甲状腺结节发生率高,在临床上是常见的甲状腺疾病,半数以上的甲状腺结节平时很少引起人们的注意,常在体检时发现,明确结节的性质是治疗的关键.一般依靠病史、体格检查和高频彩色多普勒检查可以鉴别大多数结节的性质,超声引导下的甲状腺细针穿刺检查能进一步提高诊断的准确率.临床上体格检查未触及且不伴有甲亢等功能异常症状,仅从影像检查发现甲状腺结节的患者,普遍选择持续性观察或非手术治疗,定期复查.观察过程中重点要放在结节的性质是否有改变上面,当有恶变迹象出现时应当及时进行手术治疗,以免耽误病情失去最佳治疗时机.
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