论工伤保险医疗费中自费部分的承担机制,该文是工伤保险有关硕士学位毕业论文范文与工伤保险和自费部分和医疗费方面硕士论文开题报告范文.
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摘 要：目的：建立更加公平的工伤保险医疗费用支付机制.方法：建立统一的“工伤保险医疗费用自费部分由用人单位承担、不属于工伤医疗的费用,由职工自行负担”机制.结果：保障工伤职工的切身利益,减少不必要的医疗费用,促使用人单位和职工都更加重视安全生产.结论：进一步健全工伤保险机制.
关键词：工伤保险 医疗费用 自费部分 承担机制
工伤保险关系到广大劳动者的基本权利和切身利益,关系到民众生活、经济发展和社会稳定,长期以来一直为我国政府、劳动者、企业管理者所关注与重视.《工伤保险条例》规定凡符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金中支付.但是,对于超出目录及报销标准而工伤保险基金不予支付的那部分医疗费应由谁来承担,《工伤保险条例》未作规定,实践中存有较大分歧.本文从多角度对我国工伤保险基金现状和问题进行分析,探索工伤医疗费自费部分的支付机制.
一、典型案例分析
小孟原是石河子某食品有限公司的一名职工,两年前在车间工作时右手中指被机器压伤,前后花费医疗费3.5万元,其中自费药款7000元,食品公司将医疗费全额垫付.同年10月,经劳动和社会保障部门认定,小孟为工伤十级,社保局向其所在食品公司拨付小孟此次工伤医疗费2.8万元.食品公司认为,公司已支付医疗费3.5万元,而社保基金只报销了2.8万元,那剩下的7000元自费药款应当由小孟个人承担,于是公司向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁,要求小孟返还公司垫付的自费药款7000元.仲裁委裁决支持了食品公司的请求.小孟不服,向石河子市法院提起诉讼.她满腹委屈地说：“我是因工受伤,公司就应当承担所有的医疗费用；身体上的伤害已经让我受到巨大的打击了,现在还要求我自己来承担医药费,这合理吗？”.
以上案例争议焦点就是工伤医疗自费部分到底是由谁承担的问题.《工伤保险条例》第三十条的规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇.治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付.”而对于不符合诊疗目录的工伤医疗费应当由谁承担的问题,条例并未作出明确具体的规定. 由于立法的缺失,导致了实践中的分歧和争议.
二、工伤医疗自费部分的支付现状
目前,全国各地对于工伤医疗自费部分的承担方式不尽一致,包括由工伤保险基金、用人单位,医疗机构、工伤职工分别承担等方式.
由于国内没有统一的关于工伤医疗自费部分的承担机制,导致各地执行的差异大,尤其是很多地方要求由受工伤者自行承担工伤保险医疗费用的自费部分,引起广大老百姓的不满,因工伤保险医疗费用自费部分由谁承担的民事诉讼案件层出不穷.
三、建立统一的工伤医疗自费部分的承担机制
工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度.其目的：一是保障因工作遭受事故伤害、患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿；二是分散用人单位之间的工伤风险；三是促进工伤预防和职业康复.
随着社会的发展与进步,国家应该进一步尊重老百姓的生命权和健康权,维护老百姓的切身利益,因而确定统一的工伤医疗自费部分的承担机制就显得尤为重要和迫切.建议国家在制定统一的工伤医疗自费部分的承担机制时,应该明确规定：“对于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额,经确认是属于工伤治疗的费用,应由用人单位承担；对不属于工伤治疗的费用,由职工自行负担”.其主要理由如下：
1.就立法角度而言,工伤保险实行的是无过失责任补偿原则,意味着无论工伤事故的责任归于用人单位还是职工个人,用人单位均应承担保险责任.从《工伤保险条例》可看出,用人单位依法为职工缴纳了工伤保险,并不意味着发生工伤后,用人单位就无需承担任何责任,工伤保险基金只是分散了用人单位的工伤风险,而不是免除用人单位的所有风险.既然《工伤保险条例》第六十二条的相关规定,未参保职工在发生工伤后,医疗费一概由用人单位承担.那么,参保职工在发生工伤后的医疗费也理应由用人单位承担,只是用人单位可以从工伤保险基金中获得相应补偿,减少单位的支付数额.只有这样,才能符合工伤保险制度设立的基本原则,也是法院支持工伤职工诉讼请求的主要依据.
2.从经济学角度分析,劳动关系脱胎于雇用关系,劳动者比普通雇员受到更多的法律保护.依最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,雇员在从事雇用活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任.雇用关系下的雇员受到伤害后尚且无需自负医疗费,那么,受到更多法律保护的劳动者发生工伤后更不应承担医疗费.
3.从社会学的角度分析,劳动者个体属于社会的弱势群体,他们通过劳动换取相应报酬,以维持自己及家人的生活.用人单位从生产活动中获得了利益,基于享受利益者承担风险的原则,在发生工伤事故时用人单位应承担其全部的工伤责任.如果由劳动者个体承担相应责任,有悖社会公平.
4.从安全生产与管理角度分析,用人单位有加强安全生产管理的义务,有积极开展安全生产教育的职责,有提供安全生产环境的责任.工伤保险制度实行的是预防、治疗、康复三结合模式,其中预防最为根本,也是促进用人单位重视生产安全、搞好工伤预防的重要手段.如果一味强调由工伤者个体承担而用人单位不承担相应责任的话,用人单位对安全生产及其责任落实的重视程度势必会下降,或者根本就不重视安全生产.
综上所述,工伤保险医疗费用自费部分未明确由谁承担的问题反应了我国在工伤损坏赔偿领域存在的法律缺失.这不仅是法律问题,也是社会问题.我们应当正视存在的问题,加快建立统一的“工伤保险医疗费用自费部分由用人单位承担,不属于工伤治疗的费用,由职工自行负担”机制,建立更加公平的社会保障制度,保障工伤职工的切身利益和安全生产,促进社会、经济健康平稳发展.
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