跨省异地就医直接结算的权衡和,本文是异地就医相关专科开题报告范文与权衡和结算和就医相关专科开题报告范文.
异地就医论文参考文献：
去年期间李克强总理在记者招待会上提出“推进医保全国联网与跨省异地就医直接结算”工作以来,相关政策文件与标准规范如期出台、全国结算系统正式上线运行、不同省份之间一笔笔住院费用刷卡结算成功,标志着这项工作正在加快推进并取得阶段性成果.然而,基于大规模异地就医对医保制度公平性、可持续性及卫生资源配置影响的不确定性,基于国际社会普遍做法与经验教训,一直以来实践和学术层面不同程度对方便异地就医存在顾虑和担忧,可以预计将来这种担忧仍难以消除.如何既满足群众切身需求,又能管控和规避风险,实现医保制度促进（至少不损害）增强公平性、适应流动性和保证可持续性,达到帕累托改善效果,对政策制定与实践操作都是考验.需要综合权衡各利益主体、当前与长远、需求与可能等多方面关系,通过审慎制定政策、管理服务创新、基于实践过程的反复调适,以中国式办法和智慧解决中国跨省异地就医直接结算问题.作为这项事业的直接参与者,经历工作中的反复讨论争论、权衡比较、坚持与妥协,笔者体会到,必须权衡好三组重要关系.
权衡原则性与灵活性
目标确定与路径选择,需综合考虑发展方向、基本规律、目标任务与历史脉络、现实基础、实践支撑的匹配关系与相互影响.
原则性主要体现在四个方面的坚持.一是坚持直接结算目标,保证群众仅支付个人需承担部分,医保基金支付部分通过信息系统全国联网,实行医保后台结算和清算.解决参保人员异地就医医疗费用垫支压力大和跑腿报销难,是参保人员多年诉求,也是开展全国联网和异地就医直接结算的根本价值所在.基于这一考虑,让参保人员不同方式、不同期限垫支费用的方案和意见,不应纳入考虑范围.
二是坚持医保管理规律,核心是医保团购谈判与协议管理规律.医保代表参保人利益开展集团购买,通过与医药机构谈判消除（至少缓解）信息不对称及供方垄断等问题,是医保存在的合法性所在.在一些统筹地区,部分具有垄断地位的医疗机构推诿本地参保人员、偏向外来“自费”患者的现象时有发生；虚问题也难以杜绝.反映出在非直接结算情况下,异地就医游离于医保团购谈判与协议管理约束之外,就医地医保经办机构无权无责管理,参保地医保经办机构想管但鞭长莫及,异地就医尤其是跨省异地就医一定程度上成为医保管理的真空地带.基于这一考虑,利用现代互联网技术及支付手段,参保地经办机构与就医地医疗机构直接结算的方案与意见,虽然可以解决参保人员垫支与跑腿问题,但不能满足医保团购谈判与协议管理的要求,也不应作为政策选项.需要就医地经办机构将外来就医人员纳入统一管理,统一开展与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等工作.
三是坚持低成本高效率.跨省异地就医直接结算工作涉及多个利益群体、多层经办主体.一方面必须减轻群众经济和时间负担,使合情合理的异地就医费用不再成为群众的痛点；另一方面,需充分考虑各级经办机构及数万家医疗机构的运营成本,尽可能减轻各参与承办方的事务性负担.不能形成跷跷板,这边减轻群众负担,那边经办机构和医疗机构不堪重负.按地方反馈意见,结合地方多年实践探索,比较高效的模式是实现三个“一对一”的业务关系：一个医疗机构只对应一个医保经办机构；一个统筹区经办机构只对应一个省级经办机构；省级经办机构只对应国家经办机构.从而大幅精简业务往来关系、节约运营成本、提高经办效率,且有利于实现标准统一与数据集中,开展全国统一的统计监测与数据分析.
四是坚持与分级诊疗结合.我国医疗服务资源分配不均衡情况严重,优质资源集中于北上广等大城市,且短期内难以根本改善.考虑到异地就医费用远高于平均水平,职工医保高出60%,居民医保高出一倍,联网直接结算解决参保人员外出就医垫支跑腿等最头疼问题,尤其是今年覆盖人群将扩大到转诊转院人员,跨省就医直接结算人员必将明显增加.需加快改善医疗资源分布不均衡状况,并坚持与分级诊疗制度的建设与推进相结合,避免加剧看病难、看病贵等问题,真正把好事办好,让群众受益.
灵活性体现为因时、因地、因势采取的一些过渡性安排、措施和权限.主要体现在递进式的目标安排和阶梯式的工作安排.关于递进式的目标安排,人社部和财政部通知明确了两个时间结点三个阶段的目标任务：2016年两大任务,一是基本实现全国联网,二是启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年及以后,一是开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,二是年底扩大到符合转诊规定人员,三是逐步将扩大到异地长期居住人员和常驻异地工作人员.
阶梯式的工作安排具体体现为五先五后：先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险、先异地就医集中地区后全面推进.在信息传输上,通知规定就医地经办机构通过国家异地就医结算系统按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息,参保地据此计算医保基金和个人应支付的费用,跨省异地就医人员医疗费用明细信息延后传输.待今后全国编码统一、全国结算系统稳定运行以后,就具备实时传输费用明细、按参保地目录进行费用结算的条件.
权衡应急性与前瞻性
跨省异地就医直接结算工作虽然群众呼声高,之前也有一定工作基础,但考虑到这项工作的关系性、复杂性,在是否需全面推开、如何推开等问题上一直存在不同意见,因此缺乏一年联网两年完成的思想准备和工作准备.比如2016年年初没有系统的工作计划、没有工作经费预算、没有相应人力物力准备等.从推进工作本身看,存在一些可以预料的问题、困难和风险,更多矛盾和困难将在具体经办过程中逐渐显现出来.因此,有必要采取一些应急性安排,把握好应急性与前瞻性的权衡与统一.
应急性体现为准确把握工作的关键环节与突破口,把握先后顺序,把握工作节奏,抓住“急所”,带动一般,循序渐进,并通过不断深入的实践来校验、改正、完善工作思路和内容. 从政策模式看,考虑到各地药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录及其编码不一致,筹资政策、支付政策等不一致,可行的模式是就医地目录及支付标准、参保地待遇政策的制度安排,以适应现阶段各地目录、标准不一致的实际,避免就医地医务人员陷入数百个统筹地区目录政策的困扰.
从业务模式看,实行省际间支付预付金的方式,可以有效解决参保人员、就医地医疗机构和就医地经办机构垫付,有效实现就医地经办机构统一团购谈判和统一协议管理等两个“急所”问题.
从信息传输看,适时传大类、事后传明细的应急安排,可以适应各地编码不一致的现状,也适应工作初期系统稳定性有待检验、减少系统运行负荷的现实考量.
从系统开发看,先上线最急需的结算子系统,随之上线协同管理、公共服务、统计监测、智能监控等子系统.
所谓凡事预则立、不预则废.前瞻性体现为对异地就医结算这项工作长远发展方向与建设目标的总体把握.一是人群范围.异地就医将先后覆盖异地安置退休人员、常驻异地人员、异地工作人员、转诊转院人员等四类人员.优先覆盖异地安置退休人员,主要是考虑到这部分人员数量、居住、就医场所等都比较稳定,迫切性更强,也适应初期政策待完善、信息不成熟的现状.二是费用范围.目前异地就医仅纳入住院医疗费用直接结算范围.但考虑到医疗服务的关联性、医保管理与服务的需要以及群众切身需求,政策设计和信息系统建设上,长远看需覆盖住院、门诊、检查、药店购药等全口径异地就医行为.三是定点机构范围.部分地区经济发展水平差距较小、医保经办基础较好,可以将全部定点医疗机构同步纳入跨省直接结算范围.有些省份、尤其是偏远地区定点医疗机构受网络环境等制约,短期内很难满足跨省直接结算的条件.在工作推进初期,可以集中将主要定点机构纳入跨省直接结算的服务范围,随着工作推进,再逐步扩大到所有定点医药机构.总而言之,异地就医直接结算工作,在政策设计初期,既要考虑工作的迫切需要与现实条件,更应虑及群众根本需求与事业的长远发展,将全人群、全费用、全主体纳入考虑范围,明确发展方向,政策预留空间,系统预留接口,把握好应急性与前瞻性的平衡.
权衡统一性与分散性
统一性与分散性主要涉及和地方责权划分,更好发挥央地两个积极性,避免出现责任真空.需要平衡好管理统一性与地方责任分散性的关系.
统一性.全国联网和跨省异地就医直接结算,顾名思义,国家必须承担直接责任,有所作为,不能将责任全推给地方,如同修建跨省高速公路、全国铁路运输网、电网等,国家层面必须发挥统一规划、综合协调、组织实施等关键作用.具体到跨省直接结算这项工作,国家层面至少需要：一是统一决策规划.包括统一全国的政策、流程、系统、标准、编码等.如果政策措施标准规范不统一,则难以顺利实现跨省信息的标化与互认,从而难以有效实现信息传输与直接结算.就如全国铁路,不能各省轨道距离不一样.二是统一数据资源.集中体现为建立全国统一的异地就医数据库,如全国统一的备案人员、药品、耗材、诊疗项目、定点医药机构、医务人员、医疗服务利用等数据库,以利于信息的畅通传输、统计监测和智能监控.三是统一监控监测.依托全国统一的标准规范及数据库,国家平台建立统一的智能监控系统,统一开展智能监控工作,可以极大提高智能监控的效率和质量,并通过国家平台统一的智能监控与就医地统一协议管理的结合,极大加强医保对异地就医医疗服务的监管能力,真正解决异地就医监管难的问题.
分散性.强调国家层面的责任,不能削弱省级层面责任.相反,必须赋予省级和统筹地区层面更大的责任与权限,避免国家大包大揽.省级责任集中体现在省内联网及跨市直接结算的决策与经办、纵向承上启下、横向财务对账与支付等三个方面：一是省内异地联网与直接结算.这项工作,前些年各省推进较快,目前已基本实现.省级平台的搭建和功能完善,为跨省直接结算奠定了基础.与国家平台相似,省域范围内的政策决策、标准规范的制定、网络建设、数据库建设与开发利用等,都需省级平台承担直接责任.二是与国家平台的对接.目前的模式设计,国家平台只需对应省级平台,通过省平台与各统筹地区联通,形成国家、省、统筹地区分工明确、相互支撑的架构.三是根据国家平台的指令,各省平台之间直接划拨预付金和清算资金.
各统筹地区承担经办管理服务的直接责任,在跨省异地就医直接结算方面也需增加和承担相应责任,可从参保地和就医地两方面区别分析.作为参保地的统筹地区：一是需要制定跨省异地就医的具体政策,包括纳入人员具体范围及明确的条件、纳入直接结算的诊疗行为、费用范围及详细分类、具体的支付比例、明确的转诊条件及备案流程、其他个性化的特殊政策等等.二是承担守门责任,宣传推动参保人员备案,制发全国通用的社会保障卡,建立维护备案人员数据库、动态维护并及时上传.三是按省级要求,准确测算预付金规模,开展日对账,按时足额支付预付金和清算资金,及时开展异地就医费用风险评估等.作为就医地的统筹地区：一是将外地参保人员纳入本地统一的医保经办管理.二是从省平台接收各地预付金,统一将外来参保人员纳入本地统一的总额预算管理及支付方式改革等.
一般情况下,人员流动原因各不相同,各地既有本地参保人员外出就医,也有外来参保人员到本地就医,因此,省级和参保地区既是参保地又是就医地,需承担双重责任.总之,推进异地就医直接结算工作,将自发的异地就医行为、分散的管理服务行为统一规范起来,通过权责分工与全国协同,可以充分发挥国家、省、统筹地区,就医地、参保地三个层级两个方面的管理服务优势,全国形成一盘棋,最大限度避免出现管理服务真空.
作者单位：人社部社保中心
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跨省异地就医结算系统建设，各省进展如何？
201 7年底社保卡将基本实现跨业务、跨地域一卡通用据统计,截至2016年底,我国社会保障卡持卡人数达到9 72亿人 基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育保险参保人数分别达到8 9亿人、7 5亿人、1.
异地就医联网结算一票支付可行性
李晓华(莱西市社会医疗保险管理中心,山东青岛266600)摘要由于医保参保人员的跨地区流动性较大,比如企业外派长期的驻外人员的临时外伤就医、退休人员回到故乡定居、外出度假及旅游、去外地子女处暂住……,.
跨省异地就医迎来新时代
今年9月底,来自人社部的一个消息让中国的老百姓欢欣鼓舞截至9月25日,人社部开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,全国88的定点医院已联接入网 这意味着,我国已基本实现跨省异地.
跨省异地就医结算为啥得先备案？
截至10月15日,在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上,全国跨省定点医疗机构增加到7443家 按照要求,有跨省异地就医需求的参保人员,按参保地相关规定进行登记备案.