提高规范化培训医师感染病学诊疗技能的策略,该文是规范化类有关论文范文资料与规范化和病学和医师相关本科毕业论文范文.
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摘 要住院医师规范化培训是我国加强临床医师队伍建设的重要措施,旨在培养优秀的临床医师,全面提高年轻医师的临床诊疗技能.感染病学相比其他临床学科,疾病复杂,危重症多,近年来疾病谱发生变迁,疑难发热待诊病例所占的比例呈升高趋势,又面临新发传染病的不断出现.因此,感染病学在住院医师规范化培训中有其独特的特点,作者拟结合住院医师应掌握的基本技能和感染科的特点,灵活应用多种培养方法,全面提高规范化培训住院医师感染病的临床诊疗技能.
关键词住院医师规范化培训 感染病学 诊疗技能 以问题为导向的学习
住院医师规范化培训是医学生完成学校教育后的继续医学教育之一,其目的是经过系统、全面、规范的培训,提高基层临床医师的诊疗水平,确保临床医疗质量及医疗队伍可持续发展.感染病学与其他临床学科相比,有季节性、地域性、传染性、病原学复杂、疾病谱变迁等特点,在住院医师规范化培训中的策略有别于其他学科,本文拟探讨如何提高规范化培训的住院医师感染病临床诊疗水平.
1 应用CBL 教学培养常见感染病的诊疗思维
案例教学法（case based learning,CBL）是教师精选典型病例,通过辅导讲授,引导学生展开分析和讨论,理论联系实际,更深刻地掌握疾病的诊断和治疗[1].我们在住院医师规范化培训过程中,稍加改良,指导规培医师轮流准备典型病例,由一名规培医师在全面系统的总结病例后进行PPT 汇报,引导其他规培医师针对疾病的诊断、鉴别诊断进行讨论,加深对疾病的认识,横向拓宽知识面,同时总结治疗的成功经验,反思治疗欠合理的方面.例如,慢性乙肝病毒感染相关的慢加急性肝衰竭病例,在讨论过程中进一步熟悉胆红素代谢、黄疸原因待查、肝功损害原因、肝衰竭分型、乙型肝炎的抗病毒治疗、肝性脑病治疗、血浆置换相关知识、如何观察病情进展等临床诊疗技能.复杂的发热待查病例,讨论需熟悉问诊的要领,如发热的特点、伴随症状、缓解因素、来院前的诊治经过等,是否全面地问到每个系统的主要症状,是否全面仔细查体,不漏掉有意义的阳性体征,应如何解释异常的实验室检查和进一步完善检查,如何安排检查的优先次序,在患者住院过程中应如何观察体温变化、如何解释新出现的症状和体征,尤其是伴随皮疹时,是与疾病本身相关,还是与药物相关,可讨论皮疹的鉴别诊断等.通过CBL 的交流与讨论,希望加强规培医师对常见感染病的诊疗能力和拓宽诊疗思路,同时亦可提高其语言表达能力、病案组织分析汇总能力、查阅资料能力和沟通能力等.
2 应用PBL教学培养复杂感染病的诊疗思维
以问题为向导的教学法（problem based learning,PBL）是指以临床问题为起点、以学生为主导,激发学生的学习动力和引导学生掌握学习内容的教学方法,目前被广泛运用于医学教育领域[2-5].在住院医师规范化培训过程中,我们选择一份相对复杂的病例,围绕某一临床问题,依据需要规培医师掌握的内容,逐步展开这份病例的其他内容,启发规培医师独立思考、解决问题,有意识地激发其学习兴趣和探索意识.例如,针对艾滋病（acquired immune deficiencysyndrome,AIDS）患者合并多种机会感染的病例,常因起病不典型,或者患者隐瞒病史,导致诊治的经过比较复杂,我们选择某一系统如呼吸系统感染的症状为主要问题,逐步展开合并的消化系统感染和中枢神经系统感染的症状、实验室检查及影像学检查等,引导规培医师经过讨论、分析和查阅资料等,最终确定诊断,制定相应的治疗方案.在此过程中,规培医师掌握了艾滋病的流行病学、分期及各期主要临床表现、艾滋病确证实验及流程、抗HIV 病毒治疗的主要药物种类、预防艾滋病的主要措施及重要性,同时熟悉特殊病原如卡氏肺孢子虫肺炎和真菌肺部感染的影像学检查特征,真菌、结核及隐球菌引起的中枢神经系统感染的相关症状、体征和实验室检查等,熟悉常见抗生素的使用方法及抗菌谱等.PBL 与CBL 相比,花费的时间较长,最好分2-3 次、逐步抛出问题和病例的相关资料,留给规培医师一定的时间思考和查阅资料,循序渐进地引导其解决问题,类似于临床工作中真实的诊治过程,经过多次PBL 训练,加深规培医师对该疾病的认识,拓宽临床诊疗思路和提高独立解决问题的能力.
3 利用现代信息网络平台培养少见感染病的诊疗思维
随着现代公共预防措施的实施,目前许多传染病发病率减少,但局部地区仍有散发病例,同时有极大的社会危害,如狂犬病、布氏杆菌病等；有些已被控制的经典传染病（伤寒、结核等）局部地区发病率有升高；又有新发传染病（非典型肺炎、H1N1 甲型流感）的出现；有些传染病地域或季节分布不同,如肾综合征出血热、登革热等；有些传染病为输入性病例,如埃博拉出血热等.这些病例在规培医师短期的临床培训中是很难见到的,因此,我们在临床工作中总结见到的病例,积累病例的临床资料、典型图片和视频资料、诊断要点、治疗原则等,总结为Word 或者PPT 文档,提供给规培医师利用业余时间学习.另外,建立规培生微信群,在临床出现这类病例时,告知仍在医院其他科室培训的规培医师来感染科,与本科室规培医师一起参与CBL 学习,掌握这一类病例的诊疗思路.亦可通过微信群推送疾病诊疗指南的新进展,跟进最新的国际诊疗指南,拓宽认识疾病的视野；通过微信群指导规培医师查阅英文文献,提高英文文献学习能力,为今后的临床工作中设计临床研究课题与国际接轨打下坚实的基础[6].
4 通过临床工作中的悉心指导培养良好的工作习惯
医疗临床工作非常复杂、繁重,感染科的病种多,重症患者多,病情变化快,要求医生不但有高超的诊疗技术、较高的工作效率、严谨的工作态度,还要有高度的责任心、自律性.因此,我们在平日的临床工作中指导规培医师如何观察危重患者的病情,例如,除了观察实验室检查数据外,必须注意患者的生命体征、出入量、精神、食纳、体征、用药情况等；针对病情变化较快的疾病,应更加细致的观察,例如肾综合征出血热发热期的患者,需仔细记录液体入量、尿量、动态观察脉搏、血压、心率、球结膜外渗情况等,必要时查血常规判断是否存在低血压倾向,及时补充胶体液,预防低血压休克发生,导致肾脏损害加重；而在少尿期时,则应适当根据出量补充液体入量,避免发生心衰、肺水肿等危重并发症.例如,上消化道出血患者,如何结合血常规、生命体征、查体等判断患者出血是否仍有活动性出血.在工作中,有常规穿刺操作时,应先在穿刺模拟人上练习,熟悉穿刺过程、注意事项及严格的无菌操作后,在床旁耐心指导,完全掌握腹腔穿刺和骨髓穿刺,尽可能地熟悉腰椎穿刺和胸腔穿刺.另外,要求规培医师及时完成所管患者的各种医疗文书,指导老师应及时修改其书写的病例、病程,要体现患者的病情变化和诊断、治疗变化的依据,培养其系统的管理患者,培养诊疗过程中良好的工作态度和习惯.
5 言传身教指导规培医师与患者及家属沟通
在临床工作中,每天都面临医患之间的交流,良好的医患信任关系在疾病诊治过程中能起到积极正面的作用,因此应指导规培医师在临床工作中注意医患沟通能力的培养.对于病情危重的患者,应耐心、轻柔地关心患者,提高其战胜疾病的信心和意志力,而与家属详细沟通疾病的状态与阶段、可能的原因、目前的治疗方案、费用高或风险高的诊疗方案、疾病持续进展的可能性、预后等,取得家属对患者治疗的支持和理解,防范医患矛盾及医疗纠纷.对于慢性感染病和合并多种慢性病的患者,常需要出院后在院外使用多种药物,需与患者及其家属沟通治疗方案的选择、药物的使用原因、方法、疗程、观察药物可能的不良反应、复查的时间和项目,必要时书面详细罗列用药目录,避免用错药,或者停药后疾病进展或反复等.针对感染科的某些疾病,如慢性HBV 感染或HIV 感染患者,在诊疗过程中应保护患者隐私,避免歧视患者、培养医学*学意识[7].经过严格培养和悉心示范,指导规培生在临床工作中的每一个环节耐心细致,全面考虑问题,提高患者的依从性和疾病治疗的有效性.
总之,感染病学科的疾病构成复杂,常为多系统器官累及,病情危重,进展较快,因此在住院医师规范化培训过程中,应针对不同的感染病综合多种教学模式,提高规培生在临床诊疗工作中高效、独立的思考、分析、决断及沟通的能力,才能胜任今后的临床工作.
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